批判性思维在中医院校心电图教学中的培养

谢慧文

（广州中医药大学第一附属医院心电图室，广东 广州 510405）

批判性思维是一种特殊的思维方式，培养良好的批判性思维可有助于人们甄别纷繁信息的真伪错对，从中提取到正确的信息为我所用，更是促使人们在对原有知识批判中继承，在批判中创新的最佳方式。我国高等教育改革的首要任务是提高大学生创新能力，培养敢于质疑传统和权威，提出自己观点的创新型人才。在医学领域，医生经常要面临的是纷繁复杂、鱼目混珠的临床问题，这就需要医生在诊断决策上有较强的判断和分析能力，因此，医学生的批判性思维培养显得尤为迫切。既往我国的医学教学受“应试教育”的影响，学生批判思维能力的培养较为薄弱，主要表现为：缺乏对知识错对的辨别与区分的能力；盲目信从书本和权威，缺乏对所学知识的反思、批判和质疑；盲从地接受知识，整体缺乏主体意识，限制了思维发展的空间。培养医学生的批判性思维，对于中医专业的学生尤其必要，这是因为由于中医院校与西医院校对学生的培养目标不同，中医课程占时较多，西医教学受到内容过多和学时有限以及学生学习目标、兴趣乃至学科背景等诸多因素的影响，中医专业学生极少对所学的西医知识进行反思和质疑，严重影响学生的批判性思维的发挥。另外，对于思维方式存在差异性的中医院校学生来说，在西医课程开设前，其所学习的中医课程是以形象思维及整体思维为导向，所以开始学习西医学后，难免会用中医观点来学习，导致思维方式的混乱[1]，难于接受一些抽象难懂的西医知识。

心电图教学中的批判性思维就是对现有心电图的诊断正反向思维和辩证思维的确立及其对原有思维推理过程的质疑。由于长期学生受到传统教育的影响，思维较僵化及盲从，缺乏批判性思维能力，很难对不同患者提出个性化的诊断。因此，作为医学生基础课程之一的心电图如何培养学生批判性思维能力是一个非常值得探讨的问题。笔者在中医院校心电图教学中就如何培养学生批判性思维能力浅谈一些个人体会。

1 建立民主和谐的氛围 利于学生批判性思维的建立

培养医学生的批判性思维，要牢记“以促进学生全面发展”的现代教育宗旨。在课堂中为学生创建批判性思维建立的民主、融洽的气氛[2]，恰当处理师生的教与学的关系，形成平等互动交流的教学氛围，以促进医学生的全面协调发展。教师在教学中不仅传授知识，更应成为医学生批判性思维形成的引导者。

批判性思维培养不单是为了问题的解决，而是解决问题过程中对问题的回顾和反思，证据的质疑和判断的态度取向。而心电图的教学也不例外，亦提倡学生批判性思维的培养应从鼓励学生质疑做起。心电图学的建立已有一百多年的历史，是一门既成知识体系的经典学科，学生受传统观念的影响，尤其中医专业的学生更不敢向传统和权威说“不”；另外，心电图是门抽象、逻辑性较强的学科，学生刚接触时一无所知，容易盲从，不知从何处入手质疑。这两者都容易僵化及局限学生的思维，不利于学生批判性思维的建立。因此，我们在教学实践中鼓励学生敢于向教师、传统和权威挑战，从浩如烟海的信息中辨别真伪，发现问题。对提出问题的学生予以鼓励，对意见不一的问题及时组织学生进行课堂讨论，畅所欲言，各抒己见；教师及时点拨和引导，纠正问题的错误，并剖析其中错误的原因。这样，才会增强学生对医学问题的复杂性、不确定性保持敏感和包容，更有信心去独立分析，全方位、多角度去分析问题，辨别真伪，并逐渐形成批判性的思维。

2 建立有利于批判性思维能力培养的心电图课程模式

心电图学是与众多医学学科相关联的临床基础学科，由于心电图学设计内容繁多，重点、难点抽象复杂，学生容易出现学生“学后忘前”“首尾不能相顾”的局面。为此，我们设计以问题为基础的教学方法或课程模式 (problem-based learning，PBL)，在教学实施过程中我们以问题为基本立足点，将课程相关内容展开，学生通过小组讨论和主题演讲，教师适当点拨，既避免知识点的重复和遗漏，又可提升学生学习的主观能动性，在学习中学会辨别、质疑，学会多角度、全方位解决问题的技巧，实为培养学生的批判性思维最为有效的方法[3]。

为此，我们在心电图PBL课程教学设计上，首先根据心电图课程的基本要求和教学目标，总结以前的教学经验，制定出具有PBL特点的教学大纲和教案，授课老师将常见的临床病例改编整理成若干的教案，教案主要体现出疾病与心电图的联系以及与相关学科知识点的关系，并提出相关问题，这些问题的设计包含了心电图学习的重点、难点、提示性问题、相关知识点，涉及与该疾病有关的解剖学、生理学、病理学和内科学等内容，充分体现从临床—基础—临床的学习思路，这些问题的提出有利于引导学生在课外发挥主观能动性，查找资料，寻找出解决问题的最佳方法。

PBL教学实施：心电图PBL课程安排大约用1/3学时让教师讲授心电图基础知识，让学生对心脏特殊传导系统、电生理特性、心电的产生和临床意义有个相应的了解。再用2/3学时将心电图学各论部分结合临床病例教案开展小组讨论。讨论课前将病例及问题发给学生，学生分成若干组，每组指派1名教师参与，学生课前查阅资料，预习相关的知识，撰写个人自学笔记，准备发言提纲。在小组讨论中，学生围绕相关问题进行反思、推理和分析，最后总结出各章节的知识要点。选派代表在全班作主题发言，然后由其他同学各抒己见，进行补充或修正。在讨论过程中，学生需要持有包容和开放的态度看待别人呈现的不同意见，增强自己反思和辨别思想观念，敢于质疑，多角度地看待问题[4]。若遇到问题比较复杂，学生一时难于解决问题，教师可适当点拨，启发思路，引导学生的思考方向及逻辑思维；如果仍解决不了，则由教师解答。通过小组讨论和主题发言，一是鼓励学生自主地解决问题；二是使学生系统地总结和整理自己的思路；最终通过点评、归纳，达到解决问题，掌握知识的目标。PBL教学课结束前，教师适时多角度、多层次对每个问题所涉及的知识点进行剖析和总结串讲，强调各论的知识重点和难点。另外，实施课堂讨论前，教师应主动随机抽查学生的课前预习，了解学生的主动学习情况。课后，由学生自我评价，同时教师根据学生讨论中的表现，实事求是、客观地作出评定。

3 建立批判性思维能力培养的情境和设计有效的模式

在PBL教学中，批判性思维的建立往往是从一个有待解决的问题引出的。然而，单纯地提出问题和解决问题不等于批判性思维。教师依据教案和病例，启发引导学生自己找出问题，并适当点拨就显得尤为重要。因此，要尽可能营造这种情境，并使这种情境贯穿于整个学习过程的始终。例如：心电图课第一节课时，我们以思辨性提问为引导，在学生进行知识储备的同时埋下“思辨”的种子，使学生一开始就沉浸在一种好奇和思辨的求知氛围中，启发思考并展开教学内容，具体的做法是：在授课前，可以引出问题：（1）心电图与其他临床课程会有什么样的联系？（2）从心电图课程中你能学到些什么知识？将对你日后的临床实践起到什么作用？（3）心电图作为医学基础课，将对日后临床课程的学习起到什么作用？（4）通过课前教师发出的相关资料，你会如何学习这门课？在心电图教学进程中，在各论中，设置不同的思考角度，引出学生的不同观点，充分运用手头的资料，对问题进行剖析。鼓励学生敢于提出自己观点，质疑传统的理论，合理运用反方的证据对自我的观点进行修正。例如：讲述室性早搏特征时，设置该问题的思考角度：（1）从室性早搏起源点；（2）室性早搏前为何没有相关P波？若有P波呢，又如何理解？（3）代偿间歇一定是完全的？不完全又如何解释？学生收集资料，引出证据。对“室性早搏”知识进一步讲述时，可提出“宽大畸形的QRS波群都是室性早搏，对吗？”设置该问题的思考角度：（1）室性早搏最基本特征是提前；（2）室性早搏大部分的QRS波群都是宽大畸形，但宽大畸形的QRS波群不都是室性早搏，例如心室内传导阻滞、房早合并室内差异性传导等；学生收集资料，引出证据，从而拓宽了“室性早搏”知识点的深度和广度。

4 选择一种有效的评价方法进行科学的评估及监管

教学评价的目的在于检验教学的效果，提高教学质量，但它又不仅仅是一种对学生学习成果的评判，更是促进学生全面发展的重要手段。传统的教学评价往往简单地把评价和考试等同起来，而对学生在整个学习过程中认知、主动性、分析、推理和判断的技能重视不够。因此，有必要改变课堂教学评价的切入点，不以简单的分数论英雄，而是更加重视学生的批判思维和创新意识，在学习过程中能否独立思考，能否辨别真伪，发现问题，能否从多角度、全方位解决问题，针对问题的回答能否进行自我评价。我们建立教学评价体系中分为两部分，一是总结性考核，二是发展性教学评价[5]。具体的做法如下：（1）总结性考核中加入评判批判性思维的考题[6]设计，如问答题可加入渐进式提问的案例题，要求学生根据患者的症状、体征、心电图图片、实验室检查等给出初步诊断，该诊断应如何与别的类似心电图鉴别诊断？这种试题设计可使学生思维发散，全方面、多角度地思考问题，解决问题，从而可评判出学生的综合运用能力和应变能力；（2）临床技能考核（CSA）及客观结构化临床考试（OSCE）等方式[7]相结合。在考试的设计中应基于已掌握的知识对题目进行多角度、全方位逻辑分析和判断，加强学生辨别分析、逻辑推理、归纳总结等认知能力；（3）发展性教学评价主要包括学生在教学过程中的形成性反馈，如学生掌握心电图知识的主动性，融入课堂讨论、主题发言的积极性；建立科学临床思维，查阅信息资料的实践能力以及发挥主观能动创新性等；在课堂中学生合作交流和谐发展的评价，包括团队精神、参与意识、师生关系、同学之间的关系，对待不同见解的包容性和开放性等。总之，这种评价体系从知识与技能、过程与方法、情感态度与心理素质三个层面进行评判，真正达到注重学习过程、重视学生素质教育、促进学生个性化发展的根本目标。

综上所述，加强批判性思维能力培养是医学教育改革的趋势，对于医学生来说更是一项应该掌握的解决问题的基本技能。而中医院校由于受到对学生培养目标不同，西医课程内容过多和学时有限，以及学生学习目标、兴趣、思维乃至学科背景等诸多因素的制约，对中医院校学生的批判性思维培养显得尤其迫切，批判性思维能力培养对医学生个性全面发展和专业能力提高都有重要意义。如在心电图课程教学中纳入批判性思维能力培养的相关内容，必将提升学生对临床复杂的案例全面缜密的质疑和分析推理能力，满足新时代对医学人才创新能力的需要。