星状神经节阻滞治疗中枢神经系统疾病的研究进展

何琳+毛冬梅+陈削均

【摘要】 中枢神经系统疾病的发病率逐年增加，由于其复杂的发病机制，使得该病的治疗成为医学界的难题之一，一般的药物治疗难以达到治疗效果。星状神经节阻滞的作用几乎遍及全身各系统，近年来越来越多的数据表明星状神经节阻滞可作为治疗中枢神经系统疾病的方法，并取得显著的疗效。

【关键词】 星状神经节阻滞； 中枢神经系统疾病； 蛛网膜下腔出血； 中枢性疼痛

【Abstract】 The morbidity of central nervous system has been diseasing increases by years，as its complex pathogenesis，the treatment of this kind of disease has become one of the challenges for the whole medical field，and general drug therapy cannot reach the therapeutic effect.The function of stellate ganglion block can almost extend in the systems of the whole body，in recent years，more and more data showed that the stellate ganglion block can be the treatment for the central nervous system diseases，and has obtained notable curative effects.

【Key words】 Stellate ganglion block； Central nervous system diseases； Subarachnoid hemorrhage； Central pain

First-authors address：Graduate College，Guizhou Medical University，Guiyang 550004，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.035

1883年，Liverpool和Alexander结扎椎动脉治疗癌痛时不小心损伤颈部交感神经，却惊喜发现颈交感神经干离断具有治疗作用，在之后的几年中，越来越多的外科医生采用切断交感神经的方法来治疗疼痛。1920年开始非手术的方法进行星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）得到推广应用。在以后的几十年中，随着对SGB的研究不断深入和技术的提升，除了应用于治疗疼痛外，其临床适应证不断扩大，几乎遍及全身各系统，并得到良好临床疗效反馈[1]。近年来针对SGB对中枢神经系统性疾病治疗研究的报道也日益增多，本文将对其机制及临床应用进行系统的回顾及总结。

1 概述

星状神经节（stellate ganglion，SG）属于交感神经纤维，由颈下神经节和第1胸神经节融合而成，其融合率为75%～80%。若两者不融合，则称第1胸交感神经节为SG。SGB是将局麻药注射在包绕SG的疏松结缔组织内，利用局麻药对神经细胞膜上电压门控钠通道的阻断作用，使神经膜电位难以达到动作电位阈值，产生完全和可逆性地阻断神经冲动产生和传导的效应[2]。鉴于SG解剖位置的特殊性，邻近器官结构复杂，在操作中可能会出现声音嘶哑、气胸、硬膜外阻滞、蛛网膜下隙阻滞、食管损伤、血管损伤等严重并发症；超声引导下SGB可清楚显示SG周围的组织结构，引导穿刺针定位，实时观察药物的扩散使该技术的安全有效性得到提高[3]。

2 SGB治疗中枢神经系统性疾病的机制

2.1 SGB与蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是多种病因致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。SAH后早期，脑血管受各种因素刺激发生持续性的痉挛，脑内组织缺血缺氧，炎性介质大量释放，血脑屏障破坏从而引起神经损伤[4]。SAH早期引起的血管痉挛是可逆的，因此对SAH后脑损伤的积极有效地早期防治，可减少SAH后遗神经功能障碍，有效地提高患者的生活质量。近年来研究发现SGB可减轻SAH后产生的脑血管痉挛，增加脑血流量，改善脑灌注，但作用机制尚未完全清楚。Treggiari等[5]对实施SGB治疗SAH的患者行颅多普勒超声检查，发现单侧SGB可以逆转 SAH引起的血管痉挛，使颈内动脉血管阻力明显减少，增加同侧的脑血流灌注，改善轻中度 SAH患者延迟性缺血症状， 推测这可能与SGB使血浆中舒血管效应的物质增多而收缩血管的物质减少有关，从而达到预防SAH后血管痉挛的作用。有病例报道称SGB对基底动脉瘤后脑血管痙挛引起的缺血性神经功能损伤也有明显的改善作用[6]。Prabhakar等[7]临床研究表明SGB可替代鞘内注射罂粟碱的方法缓解SAH引起的脑血管痉挛，减轻神经功能损伤。星形胶质细胞（astrocyte，AST）是中枢神经系统（central nervous system，CNS）内分布最广泛的细胞，能够合成分泌多种神经递质、神经营养因子及激素，维持神经元内外环境稳定，它的激活与SAH后缺血性神经元凋亡与坏死密切相关[8]。金夏[9]通过颈交感干离断（transaction of cervical sympathetic trunk，TCST）模拟长期SGB效应对SAH大鼠进行干预，发现TCST对SAH后早期脑损伤起保护作用，这与抑制AST过度激活，减少其分泌炎性介质IL-1β等有关。Hu等[10]也通过实验研究进一步证实了SGB可明显缓解SAH后发生的血管痉挛，发现SGB后阻滞侧和非阻滞侧基底动脉和大脑中动脉的血管横切面积、内径和周径均增加，可缓解SAH后引起的血管痉挛，阻滞侧增加更显著，非阻滞侧有一定改善作用但差异无统计学意义；其次可减少血管收缩肽ET-1的含量并增加内源性舒血管物质降钙素基因相关肽（CGRP）的释放，从而扩张痉挛后的脑血管，改善脑缺血缺氧状态，减少兴奋性氨基酸释放对神经元和神经胶质细胞的毒性作用；此外TCST还可调节海马中Bax和Bcl-2的蛋白表达，促进抗凋亡信号以缓解脑血管痉挛，从而产生脑保护作用。endprint

2.2 SGB与缺血性脑疾病 脑缺血时激活多种信号传导通路，通过一系列级联反应引起蛋白激酶激活、钙稳态发生变化、细胞凋亡和兴奋性神经递质释放等并最终导致脑损伤的发生。近来相关研究表明，SGB对缺血性脑损伤有一定保护作用，可能机制如下：（1）SGB升高血浆降钙素基因相关肽（CGRP）浓度的同时也降低了血浆内皮素（ET）浓度、调节ET/CGRP比例失衡使脑血管扩张，同时SGB可显著降低血浆丙二醛（MDA）含量，升高超氧化物歧化酶（SOD）活性的作用，减轻自由基损伤，保护脑组织[11-12]；（2）发现SGB可以抑制交感神经，使支配区内的血管舒张，阻力下降，从而调节了组织器官的血流量，使椎动脉、颈动脉等的血流量明显增加，促进创伤后早期的脑血液循环，对创伤性脑损伤及脑梗死起到治疗作用[13-15]；（3）SGB可通过调节内质网应激相关的凋亡途径发挥抗凋亡作用，减轻大鼠脑缺血损伤[16]；（4）SGB可使抗炎因子IL-10浓度明显升高，而促炎因子TNF-α、IL-8浓度明显降低，从而减轻炎症因子和自由基之间的级联放大效应，同时可减少自由基释放，减轻脑损伤[11]。

2.3 SGB与术后认知功能障碍 术后认知功能障碍（post operative cognitive dysfunction，POCD）指手术和麻醉后出现的注意力不集中、记忆力减退、判断解决问题能力下降等认知功能的改变，严重者甚至会出现人格和社会行为能力下降。POCD的发生可导致患者住院时间延长、医疗费用增加和康复延迟，严重时会大大降低患者出院后的生活质量。Mecocci[17]认为自身的抗氧化缺陷和氧自由基损伤是老年认知功能下降及阿尔兹海默病患者存在认知功能障碍的原因。超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）作为一种具有消除超氧阴离子作用的抗氧化酶，其活性高低间接反映了清除氧自由基的能力；而氧自由基丙二醛（malondialdehyde，MDA）是人体细胞脂质过氧化反应的产物，可反映机体细胞被自由基损伤的严重程度。认知功能障碍机体的SOD活性降低，MDA含量升高从而加重氧自由基损伤导致神经元细胞变性坏死和代谢紊乱，引起一系列认知功能改变。有研究表明，患者全麻术后是否发生POCD及脑损伤的严重程度可通过检测血清中S100β的蛋白浓度神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）来判断[18-19]。近年来SGB对术后认知功能的缓解作用得到了越來越多的临床实验证实。文献[20-21]报道，对剖腹探查大鼠行SGB治疗，并对其进行Morris水迷宫行为学测试，发现SGB可改善大鼠术后认知功能障碍，使大鼠逃避潜伏期缩短、穿越平台次数增加，分析原因可能为：（1）SGB通过降低血清中S100β蛋白及NSE浓度，减轻大鼠术后海马神经元的损伤，使老龄大鼠术后认知功能得到改善；（2）SGB可抑制交感神经，使脑血管扩张，增加脑血流量，从而改善脑的氧供需平衡，减轻脑组织损伤；（3）SGB可明显减轻脑组织水肿，增加脑组织内源性SOD生物活性、并降低MDA含量，抑制机体细胞脂质过氧化反应，减轻氧自由基损伤作用；（4）通过HPA轴调节应激反应，减少一些炎症因子如IL-6、TNF-α等的释放，从而减少一系列病理性级联扩大效应；还可通过下调海马神经元tau蛋白的过度磷酸化，进一步减轻神经变性坏死和认知功能损害。文献[22-23]报道，临床实验表明SGB可使脑氧耗/脑糖耗比值及脑血流量/脑氧耗比增加、乳酸生成量降低，改善脑氧代谢，从而使术后认知功能障碍的发生率得到显著降低。Zhang等[24]发现超声引导下SGB可使冠状动脉旁路移植术老年患者术中阻滞侧局部脑氧饱和度（rSO2）明显增加，改善脑的氧供，使术后认知功能障碍的发病率明显降低。吴海玲等[25]发现SGB可降低简易智能状态检查量表（MMSE）评分，有效抑制Aβ-42及IL-6的产生，减轻认知功能的损伤，使患者术后认知功能的发生率降低。

2.4 SGB与中枢性疼痛 中枢性疼痛指CNS病变或功能失调引起的疼痛，其原发病灶通常在脑或脊髓内，常由外伤、出血、梗死、血管畸形、神经元变性、脊髓空洞症、多发性硬化症等引起。有研究表明，中枢性疼痛的发病不受脊髓损伤患者年龄、性别及损伤节段影响，并且疼痛的表现形式和脊髓损伤节段也无明确的联系[26]；所以致中枢性疼痛患者对疼痛发生的部位和性质常常描述不清，表现很痛苦。目前临床上主要采取药物治疗、心理治疗、理疗及手术等的综合治疗措施[27]。中枢性疼痛并不属于炎症性疼痛范畴，使用常规的解热镇痛药治疗疗效不佳[28]。由于其特异性不高，治疗困难且疗效不显著，特别是药物治疗引起的强烈副作用，使大量患者出现药物成瘾、抑郁、甚至自杀的情形， 严重影响患者的康复和生活质量[29]。中枢性疼痛不仅是困扰人类的临床难题之一，也是受全世界关注的健康问题之一。

SG的阻滞作用主要体现在CNS和周围神经系统两方面，CNS作用主要是通过调节下丘脑，使植物神经、免疫及内分泌的功能保持稳定，进而使内环境的稳定机能保持平衡[30]。1981年Loh等[31]就提出CNS引起的慢性疼痛和痛觉过敏可通过阻滞周围交感神经而得以消除。廖曼霞等[32]对上肢中枢性疼痛患者采用直线偏振光近红外线照射SG的方法进行治疗，治疗后患者对疼痛的VAS评分和感觉评分均明显下降，疼痛阈值提高，明显减轻了疼痛对机体的伤害，使生存质量得到不同程度的提高；其可能是通过暂时抑制交感神经，使其支配区域血管扩张，促进神经营养因子的传输，支配区域的血流得到改善，从而有效地减轻因末梢血运不良引起的疼痛，阻断疼痛的恶性循环；同时通过对下丘脑的调节，以维持内环境的稳定；还可增强对皮质的抑制作用，稳定细胞膜并维持正常的神经冲动，减少神经细胞的能量消耗，促进生物活性物质的产生，使治疗作用时间延长。此外，有个案报道称SGB对创伤后脊髓损伤引起的顽固性瘙痒症也有缓解作用[33]；也能减轻多药耐药的丘脑性疼痛，减轻患者痛苦，提高生活质量，但是其机制尚不明确[34]。endprint

2.5 其他 文献[35-37]报道，通过慢性应激建立大鼠抑郁模型，用布比卡因行SGB进行干预治疗，发现SGB可通过对HPA轴的活性调节，使慢性应激大鼠海马内脑源性神经生长因子（BDNF）的表达含量增加，同时可下调促凋亡蛋白 Bax的表达，而使抗凋亡蛋白Bcl-2的表达上调，减轻海马神经元的损伤，明显改善慢性应激抑郁大鼠的神经行为学表现，对抑郁症大鼠取得一定治疗效果。有研究表明SGB对创伤后应激反应综合征患者的焦虑和失眠症状有一定缓解作用[38]。近几年，Yeo等[39]进行双盲随机实验，将20名健康志愿者随机分为两组，一组用1%利多卡因7 mL进行右侧SGB，另一组而是在右侧颈部行皮下注射，观察并分别评估两组操作前、操作后10、30 min的清醒镇静评分（OAA/S）和脑电双频指数（BIS），结果发现SGB组BIS和OAA/S均较基础明显降低，而皮下注射组基本无变化，说明SGB有镇静作用，但机制还需进一步研究说明。除此之外，屡见有个案报道称SGB对癫痫患者有治疗作用，但机制及其有效性有待进一步研究证实[40-42]。

综上所述，对SGB治疗某些中枢神经系统疾病进行的简要总结，证实了SGB在其治疗中的有效性和可行性，但鉴于中枢神经系统疾病复杂的发病机制及SGB作用的广泛性，对于其相关治疗机制仍需进一步的研究探讨说明。

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（收稿日期：2017-09-25） （本文编辑：程旭然）endprint