免疫功能正常尖端赛多孢子菌肺炎1例

何飞，汝触会，丁士标，徐俭朴

（浙江省中西医结合医院，浙江 杭州 310003，1.呼吸科；2.细菌室）

尖端赛多孢子菌（scedosporium apiospermum）是一种少见的侵袭性较强的条件致病菌，属波氏假阿利什菌的无性型，广泛分布于各种环境中，如污水、湿地、腐生物等。尖端赛多孢子菌感染好发于器官移植、艾滋病、长期使用免疫抑制剂等免疫功能缺陷患者，且感染部位广泛，治疗相对棘手[1-2]。现将浙江省中西医结合医院收治的1例免疫功能正常的尖端赛多孢子菌肺炎病例进行分析，报告如下。

1 临床资料

患者，男，61岁，因诉“咳嗽咳痰伴间断痰中带血11个月”就诊。患者于2016年1月无诱因出现咳嗽咳痰，痰中带血，无畏寒发热，无胸闷气急，无夜间盗汗，无端坐呼吸，当地医院查肺部CT提示右肺上叶空洞伴周围渗出灶，考虑继发性肺结核，见图1a。予异烟肼、利福平、乙胺丁醇治疗后咯血停止，期间定期复查肺部CT，空洞有增大趋势，空洞内可见半圆形填充物，见图1b-c。2016年12月10日患者再次出现咯血，色鲜、量少，来我院门诊就诊，查肺部CT提示右肺上叶空洞伴两肺感染性病变，见图1d；遂行电子气管镜检查，肺泡灌洗液培养提示尖端赛多孢子菌感染，见图2-3。为求进一步诊治收住入院。患者既往体健，无免疫缺陷病、无服用免疫抑制剂、激素及器官移植病史。

图1 患者各时间点肺部CT变化特征

入院后完善各项检查，血气分析：PCO235.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PO271.0 mmHg；血生化：白蛋白43.8 g/L；凝血常规：凝血酶原时间（PT）0.96 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）30.3 s，纤维蛋白原（Fbg） 252 mg/dL，D-二聚体440.0 μg/L；血常规：白细胞计数5.0×109个/L，中性粒细胞百分比54.50%，淋巴细胞百分比36.60%，血小板计数246×109个/L；血浆真菌（1，3）-β-D葡聚糖（G试验）阳性，血半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）阴性；血补体C3及C4、抗核抗体谱、肿瘤标志物、T淋巴细胞亚群检测均正常。入院后使用伏立康唑针（0.2 g，静脉滴注每天2次）抗感染治疗，患者咳嗽咳痰减少，咯血症状逐渐消失，使用1周后出院，改口服伏立康唑片（0.2 g，每天2次）连续治疗3个月后复查肺部CT提示空洞内真菌球有所减小，见图4。因药物价格较高，患者此后自行停药，目前随访中未复发。

图2 沙保氏培养基培养可见灰绿色绒毛样菌落生长

图3 血琼脂培养基培养可见白色绒毛样菌落生长

图4 治疗3个月后肺部CT见真菌球逐渐缩小

2 讨论

尖端赛多孢子菌肺炎临床症状主要以咳嗽、咳痰，甚至咯血，或者呈持续性发热等；该患者在当地医院一开始误诊为肺结核，在抗结核诊治过程中，通过影像学的动态观察，发现真菌球逐渐增大，病灶未见吸收，遂来上级医院进一步就诊。既往文献报道该病多好发于囊性肺纤维化（cystic fibrosis，CF）患者[3]，其临床特征与侵袭性肺曲霉病相似[4]。本例患者临床症状以咳嗽、间断咯血为主，符合文献相关描述，但既往病例报道宿主常有免疫抑制情况，而该患者免疫功能正常。

尖端赛多孢子菌肺炎影像学典型表现为在已经存在的空腔或扩张的支气管中出现真菌团块，并最终形成真菌球，出现典型的“空气新月征”。肺真菌球通常伴随不断增厚的空腔壁，并靠近胸膜，真菌球可能是球形或不规则形[5]。本例患者影像特点具有空洞、真菌球、空气新月征、支气管扩张等特征，符合文献相关描述。另一方面，临床上G试验是筛查真菌感染的常用检测方法，尖端赛多孢子菌感染时G试验呈阳性。而GM试验有助于判断曲霉菌感染，尖端赛多孢子菌感染时GM试验呈阴性。本例患者G试验阳性，GM试验阴性符合尖端赛多孢子菌感染的特点，通过肺泡灌洗液真菌培养最终确诊为尖端赛多孢子菌感染。

目前报道的尖端赛多孢子菌感染病例多使用广谱抗真菌药物，如三唑类的伊曲康唑和伏立康唑及卡泊芬净等。有报道指出伊曲康唑治疗无效的病例伏立康唑治疗仍有效[6]，伏立康唑的疗程在4至6个月左右。本例患者使用伏立康唑治疗3个月后未复发，可继续观察其远期效果。