局部晚期直肠癌新辅助放化疗疗效与血管内皮生长因子水平的关系

朱胜裕，沈乐荣，叶香华

（1.绍兴第二医院 肿瘤放疗科，浙江 绍兴 312000；2.浙江大学附属第一医院 肿瘤放疗科，浙江杭州 310003）

直肠癌是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率居全球恶性肿瘤的第4位，消化道恶性肿瘤第3位，且有年轻化趋势[1]。对于局部进展期直肠癌，术前新辅助放化疗联合手术治疗已成为目前标准的治疗模式。该治疗模式被认为可局部降期，提高手术切除率，降低局部复发率[2]；但依然有部分患者对新辅助放化疗不够敏感或预后不佳。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）被认为与肿瘤血管形成、预后不佳等相关[3]。本研究针对局部进展期直肠癌，检测新辅助放化疗前后血清血管内皮生长因子（sVEGF）水平，并对其与术后病理分级的关系进行研究。

1 资料和方法

1.1 资料 选择2016年1月至2017年6月间于绍兴第二医院和浙江大学附属第一医院行新辅助放化疗的直肠腺癌患者58例，其中男33例，女25例；年龄42～75岁，中位年龄58岁。所有患者治疗前均有明确的活检病理诊断；直肠MRI联合胸腹部CT及肠镜检查等，临床分期为II期（T3-4N0M0）16例，III期（任何TN1-3M0）42例。治疗前所有患者血尿常规、肝肾功能、心电图均正常。本研究经医院伦理委员会审核，所有入组患者均签署知情同意书。

1.2 放化疗方法 采用适型调强放疗（Intensitymodulated radiation therapy，IMRT）的方法，患者俯卧位，在CT机下定位。照射野包括肿瘤原发灶和区域淋巴结引流区。放疗5周，总剂量为50 Gy/25 Fx，每周5次，每日1次，每次2 Gy。58例患者均采用卡培他滨（希罗达）825 mg/m2，每天2次，每周5 d进行化疗。放化疗结束后8周行直肠癌根治术。1.3 检测指标

1.3.1 ELISA法检测sVEGF水平：在新辅助治疗前1周内及新辅助治疗后6～8周检测sVEGF水平。抽取患者外周静脉血3 mL，混匀后于4 ℃ 3 000 r/min离心10 min，分离出血清存放在-70 ℃冰箱待测。采用ELISA法按照试剂盒说明书进行检测。

1.3.2 肿瘤缓解情况：新辅助治疗结束后第7周行直肠MRI检查，与治疗前MRI图像进行对比，采用实体瘤的疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST），评估新辅助放化疗的效果。将治疗效果分为4种情况：完全缓解（complete response，CR）：所有肿瘤病灶消失，无新病灶出现；部分缓解（partial response，PR）：肿瘤病灶最大径之和减少≥30%；进展（progressive disease，PD）：肿瘤病灶最大径之和增加≥20%；稳定（stable disease，SD）：靶病灶最大径之和缩小未达PR，或增大未达PD。

1.3.3 新辅助治疗反应：依据直肠癌2016 NCCN第二版指南，将新辅助治疗后的病理学反应分为4个等级：0级：无存活的癌细胞残留；1级：单个或小簇癌细胞残留；2级：残留癌灶，间质纤维化；3级：仅少数或未见癌细胞消退，大量癌灶残留。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料采用 ±s表示，组间比较采用t检验，治疗前后比较采用配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新辅助治疗前患者sVEGF表达水平与患者临床病理特征间的关系 不同临床病理特征患者新辅助治疗前sVRGF表达水平间差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 新辅助治疗后sVEGF表达 经过新辅助治疗，患者sVEGF表达水平为（200.16±63.17）pg/mL，较治疗前的（266.26±55.01）pg/mL明显下降，差异有统计学意义（t=6.010，P＜0.001）。

2.3 新辅助治疗前后sVEGF表达水平与肿瘤缓解情况的关系 将新辅助治疗后第7周的MRI与治疗前MRI图像进行对比，按照前述定义方式，可以看出PR、SD组治疗后sVEGF表达水平与治疗前比均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.4 sVEGF表达水平对新辅助治疗的敏感性 依据术后病理反应分级，分为0～3共4个级别，0、1、2级组治疗后sVEGF表达均有不同程度下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），3级组新辅助治疗后sVEGF变化与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。4级不同病理反应间治疗前后sVEGF表达水平差异有统计学意义（P＜0.05），0级组与1级组间治疗前后sVEGF表达水平差异无统计学意义（P＞0.05），余各级组别间sVEGF表达水平差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.5 不良反应及肿瘤复发转移情况 所有患者均完成新辅助放化疗，不良反应发生情况见表4。其中28例患者发生I度骨髓抑制，12例患者发生II度骨髓抑制（以粒细胞减少为主，其中1例同时伴有II度粒细胞减少和I度血小板减少，2例同时伴有II度粒细胞减少和I度血红蛋白降低，1例伴有I度粒细胞减少和II度血小板减少）；2例发生III度腹泻。有2例患者肝转移，其中1例合并肺部可疑转移灶。

表1 新辅助治疗前sVEGF表达情况与临床特征间的关系（ ±s，pg/mL）

表2 治疗前后sVEGF表达水平与肿瘤缓解情况间的关系

表3 治疗前后sVEGF表达水平与病理反应分级间的关系（ ±s）

表4 治疗期间不良反应发生情况（n）

3 讨论

新辅助放化疗是局部进展期直肠癌术前首选的治疗方法，其使肿瘤降期、降级的作用已得到广泛认可。通过术后病理我们可以看出，新辅助放化疗后，患者病理完全缓解（pathology complete response，pCR）率并不高，个别患者甚至病情仍有进展，但通过新辅助治疗，提高了大部分患者外科手术的R0切除率以及保肛率[4]。这提示局部进展期直肠癌患者对新辅助放化疗敏感度存在差异，研究这一敏感度的相关指标将有利于临床制定出有针对性的治疗方案，在精准医学的大方向下做到精准治疗。

肿瘤血管生成被认为是影响肿瘤预后的独立因子，不少研究表明VEGF的表达水平与肿瘤患者的生存预后存在相关性[5-7]，而sVEGF的检测手段已十分成熟。在本研究中，我们检测了58例局部进展期直肠癌患者新辅助治疗前后sVEGF的表达水平。结果显示，经过新辅助治疗，患者sVEGF表达水平明显降低，且有27例（占46.55%）患者获得pCR，达到临床降期的目的，但治疗后MR的临床分期与sVEGF表达水平无关。目前，直肠癌术前临床分期主要依赖于直肠MRI及胸腹部CT，但由于治疗后原发肿块出现水肿、坏死、纤维化等，会影响结果判读，而有些肿块体积虽未明显消退，但其中并无存活肿瘤细胞，同时由于MRI分辨率和阅片者经验等多方面原因，会导致新辅助治疗后的MRI临床分期与最终病理分期之间还存在一定的差距[8-11]。但是患者术后病理反应分级与sVEGF表达水平间存在统计学相关性。患者治疗前sVEGF表达水平越低，对新辅助治疗反应越敏感；sVEGF表达越高对新辅助治疗敏感性越差。但当大部分患者在治疗后sVEGF表达明显下降的时候，病理反应3级的患者新辅助治疗后sVEGF水平反而有上升趋势，提示病理反应级别与新辅助治疗后sVEGF水平改变也存在一定的联系。

本研究结果表明，sVEGF表达水平可能成为预测直肠癌新辅助放化疗敏感性的指标，通过对比新辅助治疗前后sVEGF表达水平的变化来评估直肠癌新辅助放化疗的疗效。由于sVEGF检测手段较为成熟，方法简便易行，临床中可通过入院常规检测来为直肠癌患者个体化治疗方案的制定提供指导意义。