不同血压参数对高血压脑出血患者急性期预后的影响

冯靓，王贞，张征，叶祖森，牛晓婷，韩钊

（温州医科大学附属第一医院 神经内一科，浙江 温州 325015；2．温州医科大学附属第二医院 神经内科，浙江 温州 325027）

不同血压参数对高血压脑出血患者急性期预后的影响

冯靓1，王贞1，张征1，叶祖森1，牛晓婷1，韩钊2

（温州医科大学附属第一医院 神经内一科，浙江 温州 325015；2．温州医科大学附属第二医院 神经内科，浙江 温州 325027）

目的：评估不同血压参数对高血压性脑出血患者急性期临床转归的影响。方法：连续收集2010年12月-2013年1月在温州医科大学附属第一医院神经内科急诊就诊的发病6 h内的脑出血患者，按要求完成血压监护，完成相关资料收集，随访至发病后3个月。采用非条件logistic回归分析影响发病后7 d及发病后3个月临床转归的因素。结果：入选患者66例。多因素分析提示，患者的年龄（P=0.01，OR=1.19，95%CI=1.04～1.36）、血肿体积（P＜0.001，OR=1.34，95%CI=1.12～1.59）、24 h内最高收缩压（P=0.02，OR=1.10，95%CI=1.02～1.20)及发病前7 d平均收缩压（P=0.01，OR=0.79，95%CI=0.66～0.94）与患者发病7 d转归独立相关；利用ROC曲线筛选界值，结果显示收缩压控制在151.5～178.5 mmHg利于患者急性期转归；患者年龄（P=0.03，OR=1.09，95%CI=1.01～1.17）及基线NIHSS评分（P=0.01，OR=1.27，95%CI=1.07～1.50）与患者3个月临床转归独立相关。结论：脑出血患者发病后24 h内最高收缩压、发病前7 d平均收缩压可以作为患者早期转归的独立预测因素，收缩压控制在151.5～178.5 mmHg有利于患者早期临床转归。脑出血患者急性期血压参数尚无法预测患者3个月临床转归。

脑出血；高血压；收缩压；多因素分析

2.2.3 影响超早期脑出血患者发病3个月临床转归的因素：以发病3个月的mRS评分为应变量（转归良好记为0，转归不良记为1），以早期转归有统计意义的血压参数及可能影响3个月转归的因素为自变量做多因素二元logistic回归分析，结果如表3所示，除了患者年龄及基线NIHSS评分外，其他参数包括早期血压相关参数对3个月转归不存在影响。

3 讨论

自发性脑出血有着极高的致死率和致残率，是常见的神经科危重病。急性期脑出血患者血压短期内急剧升高，可直接损伤脑组织，引起颅内压增高，颅内血肿扩大，增加临床病死率[1-2]。目前除降压外的其他治疗方法，包括使用甘露醇、反向运用抗凝剂，以及神经保护剂、中药制剂等均未证实有肯定的疗效[3-4]，因此对脑出血患者进行血压管理，特别是脑出血24 h内的血压管理尤为重要。中国脑出血诊治指南（2014）[4]基于对不同研究的总结，推荐脑出血后血压控制在160/90 mmHg。本研究为前瞻性研究，通过严格的病例筛选及严密的血压监测，发现超早期脑出血患者的2项血压指标，即发病24 h内最高收缩压和发病7 d平均收缩压与患者早期临床转归独立相关，且存在适宜的血压范围。

表1 各参数对超早期脑出血患者急性期转归的影响

表3 脑出血患者发病3个月临床转归的影响因素

表2 应用ROC曲线筛选的24 h最高收缩压及7 d平均收缩压的界值

对于脑出血后患者血压控制在怎样的水平、是否需要积极降压治疗，目前仍然存在争议。国际多中心研究—急性脑出血积极降压治疗研究（INTERACT）认为，脑出血患者收缩压可以控制在140 mmHg的水平[5]；INTERACT2研究在大样本研究的基础上进一步验证了降压治疗的安全性，认为将收缩压控制在140 mmHg以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良事件的发生率，但研究结果并未提示发病3个月后积极降压治疗组和传统降压（收缩压降至180 mmHg以下）组的病死率和致残率存在明显差异，因此认为早期积极降压是安全的，但其改善患者预后的有效性还有待进一步验证[3]。目前关于早期过高的血压（收缩压大于180 mmHg）与预后不良相关已经达成共识。本研究提示，急性期收缩压控制在151.5～178.5 mmHg范围内有利于早期临床转归，符合指南推荐的降压范围。INTERACT的系列研究也发现，急性期收缩压的变异性与脑出血患者预后相关，收缩压变异性越大，预后越差[6]，尤其是发病最初24 h的血压变异性与不良预后独立相关[7]。本研究也观察了患者24 h内收缩压和舒张压变异性和早期转归的关系，但未发现明显相关。本研究发现，发病初过低的血压（＜151.5 mmHg）并不利于早期良好转归，提示适度降压的必要性。除血压之外，本研究发现，患者的年龄、血肿体积也是影响患者早期转归的独立因素，与同类研究[8-9]结果一致。

相对于早期转归，患者发病后3个月转归受更多因素的影响。目前研究认为，早期良好的血压管理可以改善患者3个月的mRS评分，提高患者的生活质量[4]。本组资料中患者发病后3个月的转归与患者的年龄、发病初期的病情严重程度（基于NIHSS评分）独立相关。郑国庆等[10]对356例高血压幕上脑出血患者恢复期（发病28 d）转归影响因素的研究提示，患者年龄、并发症和神经功能缺损评分为危险因素，与本研究结果相似。由于患者恢复期（发病1～2周后）影响转归的因素较多，急性期血压水平对预后的影响评估受到的干扰较多，目前的研究更多强调脑出血急性期血压的管理。本研究尽管研究设计和执行都力求严谨，但样本量仍偏小，血压管理对长期预后的影响有待进一步研究明确。

The eあect of blood pressure parameters on the outcome of the patients with cerebral hemorrhage in the acute stag

FENG Liang1, WANG Zhen1, ZHANG Zheng1, YE Zusen1, NIU Xiaoting1, HAN Zhao2.
1.The First Department of Neurology, the First A f filiated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015;2.Department of Neurology, the Second A f filiated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To study the effect of blood pressure parameters on the outcome of the patients with cerebral hemorrhage in the acute stage. Methods: Patients admitted in the neurology emergency clinic of the First A filiated Hospital of Wenzhou Medical University were collected within 6 hours after onset from December 2010 to January 2013. Their blood pressure was recorded, relevant information was collected and all the cases were followed up for 3 months after stroke. Non-conditional logistic regressions analysis was adopted as the statistical method. To study the factors which aあected the outcome of the first 7 days and 3 months after stroke. Results: In total 66 cases were analyzed. Multiplicity showed that the patient’s age (P=0.01, OR=1.19,95%CI=1.04-1.36), the volume of hematoma (P＜0.001, OR=1.34, 95%CI=1.12-1.59), the highest systolic pressure in the fi rst 24 hours (P=0.02, OR=1.10, 95%CI=1.02-1.20) and the average systolic pressure in the first 7 days (P=0.01, OR=0.79, 95%CI=0.66-0.94) were the four independent factors associated with the outcome on the seventh days. The ROC curve was used to screen the boundary value, suggesting that the range of blood pressure in 151.5-178.5 mmHg was beneficial to the patients in acute period. The factors of age and the basic NIHSS were the independent factors connected with outcome of 3 months. Conclusion: The highest systolic pressure within the fi rst 24 h (P=0.03, OR=1.09, 95%CI=1.01-1.17) and the average systolic pressure in the first 7 days (P=0.01,OR=1.27, 95%CI=1.07-1.50) could be used as the independent predictors for the outcome of acute stage of patients with cerebral hemorrhage, and a suitable range of blood pressure was beneficial for the outcome of the disease. The parameters of blood pressure could not be used as independent predictors for the outcome of 3 months

高血压是自发性脑出血最常见的原因，脑出血发生后患者的血压水平和临床转归有密切的关系。对于脑出血发病后的血压控制及其对患者临床转归的影响，不同研究仍存在争议。目前认为早期降压是安全的，但有效性尚待进一步验证，因此对来自临床一线的资料进行观察和分析仍有现实意义。本研究通过对超早期脑出血患者进行血压监测及记录，观察分析急性期脑出血患者血压水平对临床转归的影响，为超早期脑出血患者血压管理提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 连续收集2010年12月-2013年1月在温州医科大学附属第一医院神经内科急诊就诊的脑出血患者。纳入标准：①年龄≥18周岁；②自发性脑出血患者，定义为突发脑实质内出血，由临床病史和CT扫描证实；③在卒中起病6 h内；④能够接受积极治疗，并且愿意使用血压监测设备；⑤签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 纳入符合条件的脑出血患者后，进行评估和登记。登记内容包括：①患者的一般资料：包括姓名，性别，出生日期，症状发作日期、时间，入院时血压、心率、基线格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分、基线美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分、实验室数据（白细胞、血糖）、初始血肿体积（参照多田氏公式）；②既往情况：既往病史，发病前用药情况；③患者确定适合入组后，监测入组时、15 min、30 min、45 min、1 h、6 h、12 h、18 h、24 h血压及第2～第7天上、下午血压各1次，统计24 h最高收缩压、24 h最高舒张压，计算24 h内血压标准差、发病7 d内平均收缩压及舒张压；④发病第7天NIHSS评分；⑤所有入组患者随访3个月，记录治疗及用药情况，登记发病3个月（±7 d）的改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）。早期转归判断标准：第7天NIHSS评分≤4分或较首次评分减少≥4分为转归良好，否则为转归不良。3个月转归参考发病3个月的mRS评分，≤2分认为转归良好，＞2分认为转归不良。

1.3 统计学处理方法 应用SPSS19.0统计软件进行分析。正态分布计量资料以 ±s表示，非正态分布资料以M（P25，P75）表示。影响因素分析采用二元logistic回归，P＜0.05为差异有统计学意义，筛查出有意义的血压参数后，运用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线筛选相应的血压界值。

2 结果

2.1 基线信息 本研究共入组68例超早期脑出血患者，剔除2例资料不完整者，最后进入结果分析的患者共66例，男女比例为7∶4，平均年龄（61.12±10.46）岁，平均血肿体积（10.04±6.93）mL，其中49例为基底节出血，17例为非基底节出血（丘脑出血12例，脑干出血1例，大脑皮层出血2例，小脑出血2例）。患者6 h内首次GCS评分（13.95±1.64）分，首次NIHSS评分（10.36±5.26）分，首次测量的白细胞计数为（8.63±3.03）×109/L，首次随机血糖为（7.00±2.74）mmol/L，24 h内平均最高收缩压为（179.10±22.14）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），24 h内平均最高舒张压为（97.81±15.80）mmHg，患者7 d平均收缩压为（151.98±11.00）mmHg，7 d平均舒张压为（86.56±9.15）mmHg，24 h收缩压标准差为19.88（6.25，32.31），24 h舒张压标准差为10.50（4.50，24.78）。发病第7天NIHSS评分为（7.74±7.16）分，转归良好40例，转归不良26例；发病3个月mRS评分（2.10±1.41）分，参考评判标准，转归良好43例，转归不良23例。

2．2 统计结果

2.2.1 影响超早期脑出血患者急性期转归的因素：以第7天NIHSS评分变化值作为应变量（转归良好记为0，转归不良记为1），以年龄，性别，发病24 h最高收缩压，24 h最高舒张压，24 h内收缩压、舒张压标准差，发病前7 d平均收缩压、平均舒张压，发病6 h内GCS评分、白细胞计数、血糖、血肿体积、血肿部位（基底节统计参数记为1，非基底节记为0）为自变量进行二元logistic回归分析，结果显示，患者年龄、血肿体积、24 h内最高收缩压与患者7 d转归不良呈正相关，7 d平均收缩压与患者转归不良呈负相关。见表1。

2.2.2 有意义的血压参数界值的确定：应用ROC in patients with cerebral hemorrhage.

cerebral hemorrhage; hypertension; systolic pressure; multiplicity曲线选发病24 h内最高收缩压及发病7 d平均收缩压的截断值，取敏感度、特异度接近且均比较高，并满足其对应的ROC曲线下面积大于0.5的数值为界值，经过筛选后确定结果如下：①178.5 mmHg为发病24 h内最高收缩压界值，即发病24 h内最高收缩压高于178.5 mmHg不利于急性期良好转归；②151.5 mmHg为发病7 d平均收缩压界值，即发病7 d平均收缩压低于151.5 mmHg不利于早期转归（正负相关参考表1中相关参数的OR值）；③急性期合适的收缩压范围为151.5～178.5 mmHg。见表2。

R741

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2018.01.010

本文引用：冯靓, 王贞, 张征, 等. 不同血压参数对高血压脑出血患者急性期预后的影响[J]. 温州医科大学学报, 2018, 48(1): 49-52.

2017-08-07

温州市科技局科研基金资助项目（Y20120152）。

冯靓（1979-），女，浙江义乌人，主治医师，硕士。

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丁敏娇）