罗哌卡因、舒芬太尼联合穴位针刺在无痛分娩中的应用效果

樊 薇，杨 琳，史玉琴

甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730050

分娩疼痛给产妇带来巨大的身心痛苦，近年来随着医学模式的转变以及人民生活水平的提高，人们对分娩方式的要求也越来越高，无痛分娩可以有效减少产妇在分娩过程中的疼痛，因此备受孕产妇的欢迎［1］。目前临床常见的无痛分娩方式有持续硬膜外镇痛分娩、产妇自控硬膜外镇痛泵镇痛分娩、耳针镇痛分娩、产妇离床活动的硬膜外镇痛［2］。这些无痛分娩方式各有优缺点，而罗哌卡因辅助小剂量舒芬太尼实施腰硬联合麻醉并配合硬膜外自控镇痛泵给药的分娩镇痛，效果佳，安全性高，在临床广泛应用［3］，成为目前临床分娩镇痛的主流方法。然而单纯使用药物镇痛，少数孕妇镇痛效果不佳，而药物镇痛联合电针仪可强化镇痛效果。其作用原理为穴位电刺激可增加β-内啡肽的分泌，该物质可抑制疼痛传导路径，拮抗催产素诱发的子宫收缩，有效协调子宫收缩频率，从而提高产妇对分娩疼痛的耐受性［4-5］。本研究主要观察罗哌卡因、舒芬太尼联合穴位针刺无痛分娩方式对三个产程、新生儿评分及产后出血的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2015年6月至2016年8月入住某妇幼保健院家庭化一站式产房分娩的产妇400例按分娩方式分为试验组(无痛分娩)和对照组(未接受分娩镇痛)各200例。2组均为初产妇，骨、软产道无异常，且为单胎头位。试验组产妇年龄25～35 岁，平均(29.99±1.38)岁；住院时身高 158～165 cm，平均(161.02±3.01)cm；体质量 60～90 kg，平均(69.11±4.65)kg；妊娠 37～42 周，平均(40.42±0.45)周；新生儿出生后体质量3～3.5 kg，平均(3.21±0.45)kg。对照组产妇年龄25～35周岁，平均(30.11±2.01)岁；住院时身高 158～165cm，平均(160.58±3.36)cm；体质量 60～90kg，平均(70.23±3.95)kg；妊娠 37～42 周，平均(40.14±0.48)周；新生儿出生后体质量 3～3.5 kg，平均(3.28±0.40)kg。2组基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入标准 纳入：1)无妊娠合并症、并发症者；2)自愿接受无痛分娩者。

1.3 排除标准 排除有精神障碍或不愿意参加本研究者。

1.4 方法

1.4.1 试验组分娩方式 规律宫缩开始即使用电针仪(韩氏穴位神经刺激仪，北京华卫产业开发公司研制)，采用 2/100 Hz双相疏密波针刺合谷、三阴交等穴位，以产妇所能承受的强度进行镇痛，以减轻宫缩痛；对于宫缩乏力者针刺足三里，以促进宫缩，加快产程［6］，并在安全范围内适当调整药量及电针仪电流强度。当宫口开至2～3 cm，各项检查结果符合麻醉标准时由麻醉师实施腰硬联合麻醉下的分娩镇痛，穿刺部位为 L2～3或 L3～4间隙，感觉平面控制在T10以下，既不影响宫缩而且胃肠道不良反应小。药物镇痛方法：将舒芬太尼50 μg，罗哌卡因 150 mg，加入 100 mL 生理盐水内，使用电子微量泵(珠海福亚尼CPE-101)以≤9 mL/h速度微量泵入，结束后孕妇平卧半小时以上，有利于药物弥散和麻醉平面固定，确保更加稳定的麻醉效果。使用药物镇痛的同时，继续配合穴位针刺。

待产过程主要由助产师实施一对一严密监护。常规监测产妇生命体征及血氧饱和度，麻醉期间持续胎心监护，当胎心监护显示为一类胎心时，可根据孕妇意愿自由体位待产。整个过程助产师随时评估镇痛效果及肢体活动能力。

1.4.2 对照组分娩方式 传统分娩方式，主要采取非药物减痛方式，如自由体位、拉梅兹呼吸法、音乐疗法、冥想等，宫口及先露的观察方法同试验组。

1.5 镇痛效果评价 采用视觉模拟评分法(VAS)分别于镇痛前、镇痛后5、10、30分钟直至宫口开全时评定，以0～10分计，疼痛感觉≤3分者视为达标；活动能力评估采用下肢阻滞程度评分Bromage法，0-4级评分法，1级及以下达标。

1.6 统计学方法 数据采用SPSS 19.0统计软件包进行处理，计量资料以(±s)表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与对照组比较，试验组第一产程缩短，第二产程延长，但第三产程以及总产程2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；试验组新生儿窒息及产后出血率与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1—2。

表1 2组产妇产程比较(±s) m i n

表1 2组产妇产程比较(±s) m i n

组别 例数 第一产程 第二产程 第三产程 总产程试验组 200 491.67±103.46 77.29±41.53 5.60±1.96 574.55±112.78对照组 200 522.37±173.14 66.67±23.32 5.45±1.77 594.48±174.11 t 2.152 3.153 0.830 1.358 P 0.032 0.002 0.407 0.175

表2 2组新生儿窒息及产后出血情况

3 讨论

使产妇在无痛苦状态下分娩是产科工作者的目标。穴位针刺联合腰硬联合麻醉在分娩中能起到较好的镇痛效果。低频脉冲电流按摩穴位应用于分娩镇痛，能有效缓解产痛，对母婴无不良影响［7］。针刺产生的刺激信号，通过不同的神经传导，在脑和脊髓的各级水平激活某些镇痛机制，使之对疼痛信号的传递产生抑制效应，从而产生镇痛作用［8］。穴位针刺激活内源性镇痛系统促使内源性阿片类物质释放辅助镇痛，β-内啡肽为激活的内源性镇痛物质之一，从而达到减少麻醉药物用量，增强镇痛效果的目的［9］。目前，常用的椎管内阻滞分娩镇痛被认为最“理想”，但至今未能规模化开展，主要是由于该方法对医疗设备及医护人员的技术要求较高，药物的不良反应和禁忌证较多，对新生儿是否会造成远期影响未知等［10］。硬膜外镇痛通过阻滞感觉神经冲动的传导发挥镇痛作用，舒芬太尼属强效阿片类镇痛药，其镇痛作用持久、用药量少、效果更好。罗哌卡因为长效酰胺类麻醉药，低浓度下可产生感觉和运动分离的神经阻滞效果，能最大限度地麻痹子宫及阴道的感觉神经，但对运动神经的支配较微弱，在降低疼痛感的同时不会减弱子宫收缩强度，且对中枢神经系统和心血管系统的毒性作用低，孕妇和胎儿耐受良好，具有较高的安全性［11］，产妇清醒并能自主活动，能积极配合参与整个分娩过程。

分娩是一个复杂的生理过程，决定分娩的因素有产力、产道、胎儿、产妇的精神心理因素等。目前文献报道无痛分娩对各产程的影响不一致，本研究结果显示无痛分娩可缩短第一产程的时间，但延长了第二产程时间，第三产程及总产程2组比较无明显差异。《新产程处理的专家共识》指出［12］初产妇＞20小时，经产妇＞14小时不诊断为潜伏期延长，破膜后且至少给予宫缩素静脉滴注12～18小时方可诊断引产失败；活跃期：当破膜后宫口扩张≥6cm，如宫缩正常，宫口停止扩张≥4小时或宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6小时，诊断为活跃期停滞；第二产程，初产妇行硬膜外阻滞第二产程＞4小时或无硬膜外阻滞，且第二产程＞3小时，胎头不下降，可诊断为第二产程延长。以上标准说明，只要产程有缓慢进展，胎心监护正常，均应给予产妇充足的试产时间。无痛分娩缩短第一产程的原因：通过麻醉可使子宫颈、阴道壁、盆底肌肉松弛，有利于宫颈扩张，胎头下降及旋转过程中需克服的阻力减小，使活跃期缩短［13］。此外疼痛的减轻进一步增强了产妇顺利分娩的信心，使产妇在分娩过程中能很好地配合，有利于加快分娩过程［14］。如胎头方位存在异常，需要体位调整时，在充分镇痛的情况下，均能得到很好的配合，强化了纠正胎方位的效果，有利于产程进展。疼痛缓解后孕妇得到充分休息，可为第二产程储备体力。

本研究结果显示第二产程延长，是由于骶部神经阻滞，腹肌收缩力、肛提肌收缩力等关键产力受到一定的影响，孕妇的直肠压迫感及憋胀感不明显，需在助产士的指导下用力。以上原因使第二产程较对照组慢，但本研究显示第二产程的时限是(77.29±41.53)分钟，在新产程规定的第二产程时间之内。虽然本研究结果显示无痛分娩可延长第二产程，但新生儿评分均在正常值内，产后出血量也无升高。

为了缩短无痛分娩的第二产程，可以采取以下措施：1)宫口开全时，只使用其中一种镇痛方式，或调整药物剂量；2)评估下肢阻滞程度，对Bromage评分大于1者及早干预，每半小时评估1次肢体活动能力，麻醉平面控制在S3以上，减小对腹直肌的影响，产妇能自主控制四肢；3)掌握药物镇痛的最佳时机，避免用药时间过长；4)助产士全程一对一陪产模式保证护理工作的连续性，最大限度减轻孕妇及家属的紧张焦虑感。

综上所述，2组总产程比较无显著差异，说明该方法将一、二产程的时限重新分布。此外，实行无痛分娩很大程度上缓解了产妇因不能耐受产时疼痛而放弃阴道分娩的不良情绪，增强了对阴道分娩的信心［15］，有效的镇痛可以提高阴道分娩率［16］，上述方法充分利用祖国传统医学，使无创和有创有机结合，降低了社会因素造成的剖宫产率，护理模式也进一步完善，提高产科人性化服务质量，对促进自然分娩具有重要的价值和意义。

［1］任冉，卜秀华.无痛分娩对产程及妊娠结局影响的临床观察［J］.中国妇幼保健，2009，24(14)：1908-1909.

［2］文伟名.无痛分娩的研究进展［J］.中国医学工程，2013，21(5)：195-196.

［3］葛小军，郑嘉丽，王东风，等.罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外用药在无痛分娩中的应用［J］.中国医药指南，2011，9(8)：288-289.

［4］李平，刘学文.针刺分娩镇痛的临床试验研究［J］.天津中医药大学学报，2006，25(2)：74-76.

［5］D abo F，N yberg F，Zhou Q，et at.Pl asm a l evel s of β-endorphi n duri ng pregnancy and use of l abor anal gesi a［J］.Reproduct i ve Sci ences，2010，17(8)：742-747.

［6］陈晓燕，杨翠萍，赵宇辉.针灸镇痛配合放松技巧降低剖宫产率临床观察［J］.河北医药大学学报，2015，36(3)：348-350.

［7］Chao A S，Chao A，W ang TH，et al.Pai n rel i ef by appl yi ng t rans cut aneous el ect ri cal nerve st i m ul at i on(TEN S)on acupunct ure poi nt sduri ng t hefi rstst ageof l abor：arandom i zed dou bl e-bl i nd pl acebo-cont rol l ed t ri al［J］.Pai n，2007，127(3)：214-220.

［8］张慧玲，程国梅，张曦，等.耳针分娩镇痛效果及对母儿的影响［J］.河南医科大学学报，2001，36(1)：24-25.

［9］肖欢，汪建胜，孔建强，等.经皮神经电刺激联合硬膜外分娩镇痛的临床研究［J］.临床麻醉学杂志，2014，30(8)：745-747.

［10］何淑莹，贾小文.背腧穴皮下注射利多卡因进行分娩镇痛的临床观察［J］.西部中医药，2016，29(8)：128-130.

［11］邓琼，黄利川，陈耀雄.无痛分娩对产程及妊娠结局的临床影响［J］.中国现代药物应用，2015，9(6)：187-188.

［12］中华医学会妇产科分会产科学组.新产程标准及处理的专家共识(2014)［J］.中华妇产科杂志，2014，49(7)：486.

［13］程雯.罗哌卡因符合瑞芬太尼硬膜外麻醉对产妇分娩的影响［J］.海南医学院学报，2016，22(8)：771-773.

［14］冯雅珍，马海春，孙瑛，等.低浓度罗哌卡因在无痛分娩中对产程的临床观察［J］.中国妇幼保健，2009，24(30)：4318-4319.

［15］徐丽梅，王静.无痛分娩下新产程时限管理产程对母儿结局的临床分析［J］.中国妇幼保健，2016，31(10)：2044-2046.

［16］Sm edvi g JP，Sorei de E，G j essi ng L.Ropi vacai ne 1 m g/m L，pl us fent anyl 2 m g/m L for epi dural anal gesi a duri ng l abour：i s m ode of adm i ni st rat i on i m port ant［J］.A ct a A naest hesi ol Scand，2001，45(5)：595-599.