基于《临证指南医案·中风》探讨从脾胃论治中风的意义*

盛茹雅，鲁 海，张春红 指导：武连仲

1天津中医药大学，天津 300193；2天津中医药大学第一附属医院

中风，又称脑卒中，是我国中老年人的常见疾病之一，具有易致残、易复发的特点［1-2］。不仅给患者带来较大的经济负担，更为社会发展带来压力［3］。目前西医疗法以静注重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)进行血管内溶栓［4］为主，中医疗法有石学敏院士的“醒脑开窍、活血化瘀”法［5］，近年来王永炎教授的化痰通腑结合治疗中风也取得了令人满意的疗效［6］，从中焦角度考虑中风的治疗已被广泛关注［7］。

叶桂，字天士，温病四大家之一，融各家之长，自成体系，临床疗效显著，为后世中医学发展做出了杰出贡献［8］，《清史稿》评其为“贯彻古今医术”之人。《临证指南医案》(以下简称《临证》)为叶氏门人华岫云整理医案所著，包含内外妇儿各方面，体现了叶氏临床治疗思想及理法方药的运用［9］。《临证》所载医案无不体现叶氏对仲景脾胃学说的继承与发展，尤重“通补阳明”和“脾虚木乘”的思想［10］。开篇第一卷即为中风篇，共载医案32例，含方61首，并以“阳化内风”概括中风病机，对中风治疗的理、法、方、药做出详尽叙述。现通过分析《临证》中论述中风的病机、用药规律及医案证治，并结合中医基础理论与现代医学探讨从脾胃论治中风的意义。

1 中风病机及用药规律

叶天士认为中风乃身中阳气的变动，“阳化内风”是中风的基本病机，肝木克脾土，脾失健运，运化水湿功能失常，内生痰饮，肝风夹痰上蒙清窍，临床可见跌仆、口喎舌僻、肢体活动不利等表现。

黄婷婷［11］、林洁涛［12］等对《临证》中风篇中使用的药物进行数据挖掘，笔者在该数据基础上通过图表进一步分析中风篇中的药物使用情况：茯苓为使用频率最高的药物，《世补斋医术》云：“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿润。”茯苓健脾渗湿利水化痰之效可见一斑。使用频次前14位的药物按功效分类后可见培土药5味，占36%，且其中人参、茯苓、白术、炙甘草恰为四君子汤的组成药物，四君子汤是益气健脾的基础方剂，《医方集解·补养之剂》评此方为“手足太阴、足阳明药也。”足见叶氏在治疗中风时重视脾胃的顾护与调理。

另外，叶氏好用枸杞子、地黄一类擅补肝肾精血的药物，这与叶氏所论述的肝肾精血不足，阳化内风的中风基本病机相适应，见图1—3及表1。

图1 急性期用药频次情况

图2 恢复期用药频次情况

图3 使用频次前14位药物功效分类

表1 使用频次前14位药物功效分类

2 医案证治分析

《临证》中风篇共涉及中风医案32例，除2例中风晕厥急救，1例邪热弥漫于心包络间，1例随诊论治时间长，根据四时变化处以不同处方外，其余28例中肝肾虚，内风动14例；阳明气虚，厥阴风动10例；痰火阻络2例；外邪中络2例。现针对不同证型中风案探讨叶氏从脾胃论治中风的意义。

2.1 肝肾虚，内风动

［原文］徐(四一)水亏风动，舌强肢麻，中络之象。当通补下焦，复以清上。

熟地黄 淡苁蓉 杞子 牛膝 五味 远志羚羊角 茯苓 麦冬 菖蒲 蜜丸

［按语］叶氏在医案开头直言“水亏风动”之病机，肾精亏于下，水不涵木，引动肝风上扰，故出现舌体强直，语言不清，肢体麻木，活动不利的症状；提出“通补下焦，复以清上”的治法，即当温补肝肾，兼以清窍祛风，不可直接攻风劫痰。方中熟地黄、肉苁蓉、枸杞子、牛膝补肝肾之精血，熄上扰之内风；在与病机相适应的基础上加健脾药茯苓、麦冬。缘《黄帝内经·素问》有言：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也”，即脾主四肢，四肢功能正常与否与脾是否健运有关，故应实脾以健四肢。

2.2 阳明气虚，厥阴风动

［原文］陈(五九)中络，舌喑不言，痛自足起渐上，麻木月真胀，已属痼疾，参、苓益气，兼养血络，仅堪保久。

人参 茯苓 白术 枸杞子 当归 白芍 天麻桑叶

［按语］患者中风日久，语言不利，自足起向上有疼痛、麻木之感。“久病则虚”，故叶氏方中首取四君子汤中人参、茯苓、白术与四物汤中当归、白芍健脾补气，补血活血，行水利湿。此案以培土健脾为主，考虑有三：一则脾为后天之本，为气血生化之源；二则张介宾提出“使脾胃不虚，则肝木虽强，必无乘脾之患”的见解，叶氏尊崇介宾，取其补脾平肝之意施以治疗；三则脾主运化，可行水湿，脾之健运利于祛除痰湿。又患者语言不利，肾经循行“循喉咙，挟舌本”，故辅以补肾平肝熄风之品。《本草新编》认为桑叶“最善补骨中之髓、添肾中之精”，与入肝肾经的枸杞共同补益肾水精血，使肝木得养，上扰之肝风平息。

2.3 痰火阻络

［原文］陈 左肢麻木不仁，舌歪言謇，此属中络。调理百日，戒酒肉，可望向愈。诊左脉濡涩，有年偏枯，是气血皆虚。

人参 半夏 陈皮 茯苓 归身 白芍 炙草 桑枝

又经络为痰阻，大便不爽，昨日跌仆气乱，痰出甚艰。转方以宣经隧。

炒半夏 石菖蒲 陈皮 茯苓 胆星 枳实 竹沥姜汁

［按语］患者素喜酒肉，内生痰湿，痰湿化热，肝风夹痰热阻滞经窍灵机，故跌仆晕厥，肢体麻木，活动不利，语言不清。叶氏用半夏、陈皮、胆南星、竹沥以化痰祛湿；但“穷治风痰，便是劫烁”，故方中人参、茯苓、白芍、炙甘草以培脾土养气血。肺肾虽为水之上下源，但脾居中焦为水液升降布散的枢纽，若其功能失常，则水液停聚于内产生水饮痰湿，《黄帝内经》有“诸湿肿满，皆属于脾”之说，脾功能正常则可利水行湿，化痰去饮；后天气血的充盈一方面源于胃受纳腐熟水谷，另一方面源于脾之健运化生气血精微，二者缺一不可。此案虽看似“化痰利湿”“补益气血”两法，实则为健运中焦之法也。

2.4 风湿中脾络

人参 茯苓 陈皮 香附汁 南星 竹节 白附子

［按语］患者脉濡，主虚主湿，中风后右侧肢体痿痹不利，口舌歪斜，不能发声，叶氏认为此案属阴风湿晦中于脾络，清窍蒙蔽，若用寒凉之药反伤脾阴，令清阳为之壅闭不升，故用星附六君子以治之。《黄帝内经》提出“邪之所凑，其气必虚”，故脾络虚则中风湿之邪，《杂病源流犀烛》有云：“盖脾胃健运，自无痰”，方中人参、茯苓乃健脾要药；陈皮入脾胃而理气化痰；竹节白附子即关白附，入阳明胃经，可逐寒湿；4药共奏健脾渗湿之功。《证治准绳》谈痰湿时提及“气顺则一身津液亦随气而顺矣”故此方中妙配祛痰之药南星与理气之药香附，在健脾基础上又驱中于脾络的风湿外邪。

3 讨论

中风病位在脑［13］，在中医基础理论中脑与脾胃的关系主要靠两方面维系，《灵枢·本神》篇曰：“脾藏意”，即人的意识活动与脾胃健运有密切关系；脾主升清，胃主降浊，当脾胃功能失常，清者不升，浊者不降，脑无清阳的滋润，清窍不得养，则耳不聪，目不明，脑亦不清灵。中风患者清阳不升，晦浊之气与痰湿瘀血反上扰于脑，阻滞脑络，神机受损，则跌仆晕眩，意识不清，肢体不利，舌络不和。《黄帝内经·灵枢》云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”，《黄帝内经·素问》提出：“血气者，人之神”“气虚身中卒中，五脏绝闭”，即脑的功能气血的濡养、温煦息息相关，气血的荣枯与脾胃的健运密不可分［14］，故斡旋中焦对治疗中风有一定意义。

现代医学中，1921年Langley教授发现并命名了肠神经系统［7］；1998 年 Dr.Gershon MD 在其论著《The Second Brain》中论述肠神经系统活动与大脑活动十分相似的特点，且可不受中枢神经系统的支配，故将其称为“腹脑”或“第二大脑”［15］；除了肠神经，Ropers等［16］提出胃肠道还通过内分泌、免疫及微生物将信息传递于大脑，并调节大脑活动；袁梦果等［17］通过对治疗前后中风患者体内5-羟色胺、多巴胺、干扰素、白介素、肠道菌群等水平论述了从“胃肠”治“中风”的机制。李学军等［18］通过检测不同证型中风患者血浆脑肠肽含量水平，发现脑肠肽存在升高现象；可见胃肠道可直接或间接影响大脑的活动。

整体来看《临证指南医案·中风》叶氏用方简而精，其法严而谨，其论宏而肆［19］，论述医案时抓住主症，注重对病机与治法的论述，病案中涉及“悲忧悒郁”“恰值春木升司”“平素操持”“平昔酒肉”等字眼，可见叶氏治疗中风时注意与患者脾气性格、体力劳动、饮食嗜好相适应，用药与四时气候变化相统一。但书中对于症状描述较简单，对药物用量记载不详，初学者阅读学习有一定的难度，但对医案的阅读重在对理、法的宏观认识。叶氏一方面认为中风的基本病机为精血耗损，水不涵木，阳化内风，在治疗时常用肉苁蓉、熟地黄等滋养精血之品以顺应中风基本病机；另一方面根据《黄帝内经》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则，叶氏更注重顾护脾土，健运中焦，不仅在患者证型为阳明气虚或痰火阻络时运用健脾补气、利湿化痰之品，在其他证型中也会适当加入培补中焦之药以健运中焦，中焦得运，气血得化，清气得升，清窍得荣，故“培脾土、健中焦”的思想对临床医生治疗中风有一定的参考意义。

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