新农合制度的差异化对农村劳动力流动的影响

花宇南，陈书伟

（1.宁波银行总行 人力资源部，浙江 宁波 315000；2.河南财经政法大学 公共管理学院，河南 郑州 450002）

新农合是农村覆盖范围最广的基本医疗保险，有效地缓解了农村因病致贫的现象，但由于该制度本身具有很强的地域分割性特征，对异地参合与赔付设置了较大的阻碍。这种阻碍，造成农村劳动力在城市打工，因其所处环境具有陌生性，即便报销比例相同，搜寻符合条件的定点医院成本也会比户籍地的搜寻成本高很多，从而在一定程度上对农村劳动力流动产生了阻碍效应，致使农村劳动力返乡或就近流动。近年来新农合制度的差异化使农村地区劳动力滞留农村的倾向及城镇农民工返乡回流的倾向愈加显著，“枷锁效应”和“拉回效应”突出。

一、新农合制度的差异化分析

新农合制度是中央政府通过顶层设计后再向下推广实施的，以县为单位进行资金统筹和互济的医疗保障制度，是我国农村地区医疗保障制度的重要组成部分。现行新农合制度是在我国传统的医疗制度基础上建立并实施的，在农村医疗保障上新农合制度是一项重要的制度创新。与我国传统的医疗制度相比，它强调政府责任，要求各级政府对参合农民进行补贴，政府在财政筹资水平中占较大比例，而且统筹层次高，实现了县级统筹，完善了管理体系，对资金监管比较严格。我国农民的普遍收入相对较低，长期以来都面临着因病致贫、因病返贫的困境，新农合制度的实施为农村居民分担了疾病风险。

（一）户籍地参保和报销

2007年9月，卫生部等部委发布的《关于完善医疗统筹补偿方案的指导意见》，要求各级政府依据新农合的共筹基金运营状况，因地制宜，合理规定新农合的各项补偿标准和补偿范围。重点引导当地农民在乡镇和村级卫生机构看病，可以根据情况适当拉开县内外报销标准。这就是新农合参保地报销政策的产生，在文件发布后，各地区陆续出台了地方性指导方案，各地的指导方案大体上都具有地域差异化的特点

根据新农合制度的规定，参保的农民需要在其户籍地缴费，在当地新农合定点卫生医疗机构看病、报销。新农合制度在当初设计时未考虑到即时报销与农村大量劳动力外出流动的问题，这样就造成了现阶段出现的异地就医报销难和比例低的问题。

（二）报销比例的差异化

按照《关于完善医疗统筹补偿方案的指导意见》要求，各地政府在新农合补偿方案上都适当拉开了县内外住院的补偿比例，鼓励农民选择县内就医。对于籍贯相同的农村居民，如果跨区域就医，由于差异化报销比例的存在，在不同地点就医报销的费用也就存在差异，医疗费用相同的参保者在县内就医报销比例要高于县外。

（三）报销程序的差异化

新农合制度的差异化在报销程序上也存在一些问题，参保的农村劳动力在定点医院住院，其出院后可以通过新农合窗口直接报销。如果参保劳动力就医的医院不是定点医院，那么参保农村劳动力需要带着新农合证、医疗卡、费用发票到当地新农合办公室进行报销。参保农村劳动力如果是在县外定点医院看病就医的话，需要县内医疗机构出示证明，参保劳动力带新农合证、户籍簿到县新农合办审批，审批通过后才能到县外看病就医，否则不能报销。出院后参保人需要持有出院记录、新农合证、诊断证明书、费用发票、身份证到县里新农合办公室进行报销审批。参保农村劳动力在异地非定点医院看病，规定不予以报销。现实中农村劳动力在异地务工，在搜寻符合条件的定点医院的成本也会高于参保地的搜寻成本，而在异地医疗卫生机构看病的报销程序，其复杂程度往往远远超过本地。

二、农村劳动力流动的特征及趋势

（一）农村劳动力流动的特征

1.劳动力流动规模大并且日益经常化。我国农村有着庞大的劳动力，改革开放后，农村劳动力开始流向城市，为城市的发展和建设作出了重大贡献。经济发达的城市有着非常多的就业机会，并能提供较高的收入，因而吸引着越来越多的农村劳动力从农村流入不同区域的城市务工。“2017年农民工总量达到28652万人”［1］，在这种市场自发的劳动力流动下，也推进了我国经济的高速发展。随着经济的发展，农村劳动力在城市流动的规模越来越大并且呈现出日益经常化的特征。

2.跨区域流动仍是农村劳动力主要流动形式。20世纪90年代，我国东部沿海地区成为我国经济发展的引擎，对劳动力有着大量的需求，农村劳动力的跨地区流动缓解了东部沿海地区在发展中的劳动力需求。随着我国经济体制改革进入深水区，沿海地区的产业结构转型也在逐步进行，劳动力结构得到调整，使农村劳动力的流动也出现了新趋势。改革开放后，在相当一段时间内农村劳动力跨区域流动主要流向东部沿海地区，但现在有向中西部扩大的趋势。据《2017年农民工检测调查报告》显示：“东部地区农民工10430万人，比上年增加30万人，增长0.3%，占农民工总量的36.4%；中部地区农民工9450万人，比上年增加171万人，增长1.8%，占农民工总量的33%；西部地区农民工7814万人，比上年增加251万人，增长3.3%，占农民工总量的27.3%。”［2］大量的农村劳动力跨地区流动仍是目前劳动力流动的主要形式。

3.劳动力流动的稳定性特征显现。目前的农村劳动力流动中，整个家庭迁移到城市的农村劳动力也占有一定比例。农村劳动力的稳定性开始显现，农村劳动力从最初占据城市中的制造业、服务业到现在向各个行业扩张，其就业的稳定性得到了不断提高。随着社会的发展，农村劳动力越来越重视家庭生活和孩子的教育问题，夫妻一块来城市打拼的和携子女进城务工的家庭越来越多，并且在居住地趋于长期稳定。随着社会经济的快速发展，农村劳动力在流入地居住的时间每年都在增加，这对新农合制度的完善有着较为强烈的需求。

（二）劳动力流动的趋势

1.沿海地区吸纳劳动力的能力减弱。我国东部劳动密集型产业在经历过长期的高速发展后，现面临着产业的升级转型，一些低附加值的企业以往主要是依靠薄利多销和加长工作时间来产生利润。当前，随着人工成本和原材料价格的居高不下、经济下行等问题叠加在一起，企业的利润将继续被压缩，沿海地区吸纳劳动力的能力将会逐步减弱。

2.就近就业将成为劳动力转移的新趋势。随着我国中西部地区的经济崛起，农村劳动力就近转移将成为新的趋势，农村劳动力不用出远门就能实现在户籍地就业。这不但能减少农村劳动力远距离外出务工就业的盲目性和就业成本，使其就业更具稳定性，而且离家较近能更好地照顾家庭，这样能有效地减少留守儿童、空巢老人等社会性的问题。

3.新生代劳动力成为流动主力军。农村劳动力在经历了几十年的跨区域流动后，流动群体也发生了一定的变化，“1980年及以后出生的新生代农民工逐渐成为农民工主体，占全国农民工总量的50.5%”［3］。年轻的农村劳动力占农村劳动力的比例在逐年增加并且逐渐成为劳动力流动的主体，他们更希望能在城市里扎根生活。由于一些大城市的户籍门槛较高，新生代农民工虽然在大城市里工作生活，但是他们很难取得当地户口。因此新生代农民工在医疗卫生保障上对新农合制度有着较高的依赖。

4.劳动力迁出地将会迎来返乡潮。随着我国城镇化进程的推进，传统劳动力迁出地城镇化建设成果得到体现，对劳动力的吸纳能力也进一步得到加强，在未来可能会迎来劳动力的返乡潮。在世界经济新格局下，东部沿海地区面临着产业升级，劳动型密集型产业向中西部地区迁移，中西部在新一轮承接产业转移中优势明显。在新的产业结构下，中西部尤其是传统劳动力迁出地的吸纳能力必然增强，外出人员回流也将成为必然趋势。此外，东部外来务工人员很难在城市稳定下来，心理上缺乏归属感，也是劳动力回流的原因。

三、新农合制度的差异化对农村劳动力流动的影响

（一）降低了劳动力外出务工的积极性

全国各个地区的新农合报销补偿标准每年都在发生变化，在医疗费用没有发生变化时，补偿的标准提高降低了参保人医疗费用的支出，这就会增加外出劳动力的机会成本，降低农村劳动力的外出流动的积极性。尤其是县内外报销比例的差异，一定程度上加剧了农村劳动力在选择务工目的地时更加偏好户籍地。

作为我国农村社会保障的重要组成部分，新农合制度是现在农村覆盖面最广的农民基本医疗保险制度。然而差异化新农合制度在一定程度上把农民应该享有的医疗福利减少很多。因为报销比例的差异化，农村劳动力在不同务工地所能享有的医疗福利是不一样的，所以有一部分农村劳动力在选择务工地时会考虑到差异化新农合制度的影响。可以看出，差异化新农合制度在一定程度上降低了农村劳动力外出务工的积极性。

（二）对区域内劳动力产生了拉回效应

现行新农合制度的差异化，对在异地务工的农村劳动力而言存在着较多的问题。异地就医的手续复杂且繁琐、报销比例较低等都会造成劳动力在参保地的短期滞留。因为异地就医会造成机会成本增加，所以一部分农村劳动力产生了回户籍地工作的心理倾向，促使农村劳动力在户籍地劳动力市场进行小范围流动。但是农村劳动力市场就业岗位的稀少性，可能会导致部分农村劳动力失业在家，也造成了人力资源在农村劳动力市场上的浪费。县内外的报销实行两套标准，这种差异化报销比例会影响到农村劳动力返乡寻找工作机会，所以差异化新农合制度对外出劳动力产生了拉回效应。

（三）阻碍了劳动力跨地区流动

我国很多地区都制定了参保人在各级医院的分级报销制度，致使农村劳动力在异地看病的报销程序复杂而又繁琐，农村劳动力返乡报销医疗费用带来时间成本的提高。现行新农合制度存在着不同地区不能结报的情况，各个地区间的医疗检查结果的互认、药物报销目录和范围的不相同，都可能影响到参保人从中获得补偿的差异，所以新农合制度的差异化阻碍了劳动力跨地区流动。

（四）加剧了农村劳动力返乡的频率

新农合参保地的高报销比例和外地就医繁琐的报销程序，都会造成外出劳动力在身体生病时偏向回参保地就医，因为参保地的高报销比例和简便的报销程序，能为农民节省医药费和时间成本。所以回参保地看病会在一定程度上加剧农村劳动力返乡的频率。农村劳动力经常性地返乡就医，不仅是一种资源浪费，而且不利于经济社会发展。

由于新农合制度具有很强的不可携带性和地域分割性，使农村劳动力在跨地区流动上产生了阻碍效应，部分农村劳动力会滞留在参保地。同时，新农合户籍地缴费和参保地的高报销比例都会增加其在城市看病的机会成本和间接经济负担，从而在一定程度上影响到农村劳动力返乡务工。因此，在具体制度设计上，政府应该优化新农合的参保制度使其具有一定的灵活性，更具人性化；在优化化报销比例方面，可以使县内报销比例和县外报销比例保持相对的一致性，让参保人享受到新农合公平的补偿支付制度。此外，还可以简化异地就医报销程序，实行跨地区的即时结报，让农村劳动力享有简捷报销程序，减少不必要的时间成本浪费，从而促进农村劳动力的流动得到更为有效的配置和利用。

［1］［2］［3］中华人民共和国国家统计局.《2017年农民工检测调查报告》[EB/OL].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201804/t20180427-1596389.html，2018-04-27/2018-04-30.