右美托咪定对老年骨折患者术后认知功能的影响及作用机制

石 奎，柏雪燕，张艳玲，首华云

术后认知功能障碍(postoperative conitive dysfunction， POCD)是较常见的手术麻醉后中枢神经系统并发症，在临床主要表现为思维、感知、记忆、认知等多方面功能的损害，其治疗较复杂，若不及时干预治疗可进一步发展为痴呆，对患者生活质量造成严重影响[1-2]。随着老龄化社会的进展，其发病率呈逐渐升高趋势[3-4]。研究报道，老年骨科患者POCD的发生率可高达50%，其发病机制尚未完全阐明，可能与感染、年龄、手术时间、术前认知等相关，近年来随着研究的深入，发现手术创伤所引起的中枢神经系统及外周炎性反应是引起POCD发生的可能机制之一[5]。右美托咪定为α2受体激动剂，除具有镇静、镇痛、交感神经阻滞作用外，还有保护神经、抑制促炎细胞因子分泌的作用[6-7]。本研究探讨右美托咪定对老年骨折患者术后POCD的影响及作用机制，旨在为降低老年骨折患者术后POCD的发生提供理论基础。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 对汉中市中医医院2015年2月—2017年6月收治的老年骨折180例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①年龄均≥60岁；②所有患者意识均正常,能清楚地阅读和交流。排除标准：①近期应用过对神经功能有影响的药物者如镇静药、抗抑郁药等;②合并严重的凝血功能障碍者；③伴有严重器质性功能障碍者；④围术期发生严重并发症者如大出血、严重感染等。根据麻醉方法分为观察组和对照组，每组90例。观察组男54例，女36例，年龄65～80(68.45±3.78)岁，ASA分级：Ⅱ级50例，Ⅲ级40例，手术方式：人工髋关节置换术32例，股骨粗隆间切开复位内固定术28例，股骨颈骨折闭合术20例，其他10例。对照组男55例，女35例，年龄66～79(67.38±3.63)岁，ASA分级：Ⅱ级52例，Ⅲ级38例，骨折手术：人工髋关节置换术30例，股骨粗隆间切开复位内固定术29例，股骨颈骨折闭合术19例，其他12例。两组性别、年龄、ASA分级等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者进入手术室后均给予常规建立静脉通道，面罩吸氧。通过多功能监测仪对患者的血氧饱和度(SpO2)、呼吸、心率、无创血压或有创血压等基本生命体征进行监测。均采用腰麻-硬膜外联合麻醉，将患肢放在上，于腰椎的第3～4间隙进行穿刺，采用生理盐水2 ml加0.75%布比卡因1 ml配制成0.25%的布比卡因，蛛网膜下腔注射0.25%布比卡因2.0 ml,麻醉平面控制在T10以下，常规麻醉维持。观察组麻醉前从静脉泵入4 μg/ml盐酸右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248),10～15 min泵注完，以0.3～0.6 μg/(kg·h)速度泵注至手术结束前30 min，必要时泵注速度根据患者的生命体征变化进行调整。对照组在相应时间点给予泵注等量生理盐水。记录两组手术时间、麻醉时间及术中出血量。

1.3观察指标

1.3.1认知功能评估：采用简易智力状态检查量表(MMSE)分别在术前、术后1 d、术后3 d对两组认知功能进行评估。量表具体包括语言理解、时间定向、记忆和计算、地点定向等方面，总分值为30分，其中评分<24分表明存在认知功能障碍，分数较术前下降≥2分评为认知功能降低。

1.3.2血清白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)含量检测：在术前、术后1 d、术后3 d分别抽取5 ml静脉血，高速离心，放入冷藏室待测。血清IL-6、TNF-α含量均采用酶联免疫吸附法(ELISA)进行检测。

2 结果

2.1术中情况比较 两组手术时间、麻醉时间、术中出血量情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组老年骨折术中情况比较

注：观察组麻醉前静脉泵入盐酸右美托咪定，对照组给予等量生理盐水

2.2MMSE评分 两组术前MMSE评分比较差异均无(P>0.05)，术后1、3 d MMSE评分均较术前降低，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组老年骨折手术前后简易智力状态检查量表评分比较分)

注：观察组麻醉前静脉泵入盐酸右美托咪定，对照组给予等量生理盐水；与术前比较，aP<0.05

2.3术后认知功能 观察组术后1、3 d认知功能降低发生率均低于对照组，对照组术后3 d认知功能降低发生率高于术后1 d,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后1、3 d认知功能降低发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4IL-6、TNF-α水平比较 两组术前IL-6、TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1、3 d两组IL-6、TNF-α水平均较术前升高，且观察组低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表3 两组老年骨折术后认知功能降低发生情况

注:观察组麻醉前给予盐酸右美托咪定，对照组给予等量生理盐水；与术后1 d比较，aP<0.05;与对照组比较，cP<0.05

2.5不良反应发生情况 两组肝肾功能、血尿便生化检查均未见异常。观察组发生头晕2例(2.22%)，对照组发生头晕1例(1.11%)，均未发生呼吸抑制等严重并发症。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.339，P=0.560)。

表4 两组老年骨折患者手术前后IL-6、TNF-α水平比较

注：观察组麻醉前静脉泵入盐酸右美托咪定，对照组给予等量生理盐水；IL-6为白介素6，TNF-α为肿瘤坏死因子-α；与术前比较，aP<0.05

3 讨论

POCD是指患者进行麻醉手术后出现的定向力、记忆力、抽象思维障碍且伴有认知能力、社交能力等功能的下降。其多发于>60岁患者，研究报道，术后7 d,<70岁老年患者POCD发生率约为23%，>70岁约为30%;术后3个月,>70岁老年患者发生率约15%[8-9]。目前公认为年龄、手术并发症、手术创伤、文化水平等均是POCD发生的独立危险因素[10-11]。目前POCD发病机制尚未完全阐明，可能是多种病因相互作用而导致[12]。随着研究的深入，学者们发现炎性反应参与了术后POCD的发生[13]。可能与中枢神经系统可直接或间接的受外周炎性因子影响，其可结合中枢神经系统的小胶质细胞受体，还可损伤血管内皮细胞，从而引起一系列中枢神经系统症状及神经炎性反应有关[14-15]。尽管现在手术无菌方面做得很好，但是手术创伤还是可导致稳定的炎性反应失调，加之老年患者机体免疫能力降低，骨科手术后恢复时间较长，从而可引起POCD[16]。

研究报道，神经递质释放、脑组织病理学与氧化应激密切相关，从而可发生认知障碍。手术创伤可引起IL-6、TNF-α、C反应蛋白(CRP)等炎性因子水平上升，而这些炎性因子可对血脑屏障造成破坏，诱使巨噬细胞转移到大脑，从而进一步对神经元、神经突触造成破坏而引起POCD的发生[17-18]。既往研究报道，机体中注射IL-6后，可导致睡眠障碍及认知能力降低[19]。右美托咪定是一种新型的选择性α2受体激动剂，除镇静、镇痛、交感阻滞作用外，还可保护神经、抗感染[20]。国外既往研究报道，在老年腹部手术患者中应用右美托咪定可减少昏迷、精神错乱、定向障碍等神经症状的发生[21]。本研究结果显示，两组术后1、3 d MMSE评分均较术前降低，且观察组高于对照组，观察组术后1、3 d认知功能降低发生率均低于对照组。与方梅等[22]研究报道结果一致。

既往有研究报道，在全身麻醉手术中右美托咪定辅助可增加麻醉过程中的稳定性，降低手术应激、拔管等引起的高血流动力学反应[23-24]。本研究结果显示，观察组术后1、3 d IL-6、TNF-α水平均低于对照组，提示右美托咪定具有抗炎的作用。也有研究证明，右美托咪定可维持自然非动眼睡眠及良好的唤醒能力、定向能力，还可降低谵妄的发生率[25]。

综上所述，在老年骨折患者手术中应用右美托咪定可减少患者POCD的发生，其作用机制可能和抑制炎性反应有关。

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