三种根管治疗器械对根管内充填物清除效果对比

章 雯，王月秋，袁 俊

根管治疗是目前临床牙髓病、根尖周疾病最有效的治疗方法。随着口腔新技术、新材料的研发应用，其临床治疗的成功率不断提高。有研究表明，初次根管治疗术后1年的总成功率仅为68%～85%[1]，由于根管清理不彻底、充填不密合等因素仍有部分治疗失败的病例，需要进行再治疗，治疗成功的关键在于能否有效的清除根管内的充填物，若清除不彻底，根管内的坏死物质则又会引起牙齿的根尖周病变[2]。本研究通过比较2种镍钛器械与手用器械对根管内充填物的清除效果，为其临床应用提供一定的参考依据。

1 材料与方法

1.1材料与器械 AH Plus糊剂(Dentsply，美国)；牙胶尖(Dentsply，美国)；X-SMART马达(Dentsply，德国)；G钻、手用不锈钢H型锉(MANI，日本)；Mtwo Retreatment锉(VDW，德国)；Protaper Universal Retreatment System(Dentsply，美国)；EDTA(VDW，德国)电子天平(d=0.1 mg，Sartorius，德国)，Gendex X线片机(Dentsply,美国)。

1.2样本选择 本研究得到南京医科大学附属口腔医院伦理委员会批准，选择2017年1—7月因晚期牙周炎来门诊拔除的上颌切牙60颗(患者知情同意)。纳入标准：牙体完整，根尖发育完全，无破坏；无充填修复体、无牙根吸收，牙折及根管治疗史；圆形单根管，根管弯曲度<5°[3]，牙齿长度20～23 mm。超声波清洁牙齿表面软组织和牙结石，样本保存于生理盐水中，置于4℃冰箱中备用。将60颗离体牙按治疗方法分为A、B、C组，每组20颗牙，卡尺测量牙齿根长、近远中径和唇舌径(根长为根尖到釉牙骨质界最低点距离；近远中径为釉牙骨质界水平近中面最高点至远中面最高点距离；唇舌径为釉牙骨质界水平唇侧最高点至舌侧最高点距离)。3组牙齿根长、近远中径和唇舌径比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组晚期牙周炎拔除的上颌切牙牙齿测量数据

注:A组应用手用不锈钢H锉，B组应用Mtwo镍钛锉，C组应用ProTaper Universal再治疗系统

1.3根管预备及充填 常规开髓、拔髓，建立直线通路，工作长度定为10号不锈钢K锉疏通根管至锉尖端平齐解剖根尖孔的长度减去1 mm。金刚砂车针磨去所有样本部分牙冠，统一工作长度均为15 mm。Mtwo镍钛锉联合EDTA逐级预备根管至最终直径为30号0.04锥度。根管预备过程中每次更换器械均使用5.25%次氯酸钠和生理盐水5 ml交替冲洗，预备完成后纸尖吸干，干燥根管。AH Plus糊剂+25号0.04锥度牙胶尖为主尖并辅以20号0.02锥度牙胶尖冷测压方法充填根管，玻璃离子暂封根管口，37℃、100%湿度恒温箱存放7 d。上述根管预备及充填均由同一操作者完成。

1.4根管再治疗 3组牙齿去除暂封材料。A组：2号、3号GG钻去除冠部1/3牙胶，15号先锋锉疏通根管至根尖，手用不锈钢H锉去除根管中下段充填物，逐级预备至40号。B组：使用Mtwo镍钛锉共两根，先用25号0.05锥度去除冠中上1/3牙胶，15号0.05锥度到达工作长度，最后依次用Mtwo镍钛器械20号0.06锥度、25号0.06锥度完成根管预备。C组：使用ProTaper Universal再治疗系统，先用D1号锉去除根管冠部的牙胶，再用D2号锉清除根中部、D3号锉清除根尖部充填物并最终到达工作长度，最终根尖直径0.03 mm，锥度0.07。所有镍钛器械最多用于5个根管。

1.5评价方法和指标

1.5.1操作时的评估：秒表记录3组器械到达工作长度所用时间和预备完成所用时间，操作时间从锉尖进入根管口开始计时。记录时间包括根管冲洗和更换器械所用时间。

1.5.2根管壁清洁度的评价：3组样本分别从颊舌向和近远中向2个角度拍摄X线照片，导入Image-Proplus 5.0软件，通过减影，从根冠、根中、根尖3个部分分析计算根管壁残留充填物占总充填物的百分比。计算方法：X为未充填时根管的体积，Y为充填后根管充填物的体积，Z为去除充填物后残留的充填物占根管的体积。计算公式：根管壁残留物占总充填物的百分比=(X-Z)/(X-Y)×100%[4]。

1.5.3推出根尖孔碎屑量的评估：收集3组样本牙齿在器械操作过程中推出根尖孔的碎屑量，精确到0.01 g的电子称进行称量[4]。

2 结果

2.1操作时间 3组到达工作长度所用时间比较差异无统计学意义(P<0.05)。A组根管预备完成总时间长于B组和C组(P<0.05)，但B组和C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组晚期牙周炎治疗操作时间比较

注:A组应用手用不锈钢H锉，B组应用Mtwo镍钛锉，C组应用ProTaper Universal再治疗系统；与B组比较，aP<0.05;与C组比较，cP<0.05

2.2管壁清洁度比较 3组根管壁上均有不同程度的残留充填物，主要位于根中和根尖1/3。 3组颊舌向和近远中向2个角度根管冠部充填物残留率比较差异无统计学意义(P>0．05)，B组、C组根中、根尖1/3清除效果高于A组(P<0．05)，B、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3碎屑推出量 治疗过程中，3组根尖碎屑推出量经电子天平称重，A、B、C组碎屑推出量分别为(0.320±0.014)、(0.110±0.011)、(0.090±0.004)mg。B、C组根尖碎屑推出量少于A组(P<0．05)，但B、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 3组晚期牙周炎治疗后根管内残留充填物占总充填物的百分比

注:A组应用手用不锈钢H锉，B组应用Mtwo镍钛锉，C组应用ProTaper Universal再治疗系统；与A组比较，aP<0.05

3 讨论

在现代根管治疗技术下，根管再治疗的治愈率可高达85.9%[5]，其治疗成功的关键步骤是尽可能清除感染牙本质及根管内原有的牙胶尖和糊剂，清洁管壁，扩通根管，重新预备成形[6]。临床清除原有牙胶尖和糊剂的方法有很多种，包括手用器械、镍钛器械、热牙胶充填机上的携热器和超声器械等。目前应用较普遍的是机用镍钛器械进行再治疗，采用冠向下法的预备方式，建立良好的直线通路，有利于冲洗液的回流，避免将冲洗液及碎屑推出根尖孔。镍钛锉的尖端无切削作用，柔韧性好，弯曲时产生的回复力较小，有利于其随原根管弯曲度进入并最大限度保持根管原有的形态，降低根尖偏移、侧穿的概率，同时也可减少台阶的形成，但也有研究发现，镍钛锉在根管再治疗过程中对管壁牙本质的损伤要大于手用锉[7]。

影响器械操作时间的因素主要包括器械的清除效率和更换数量，在清除效率相同的情况下频繁更换器械会降低操作速度。众多研究结果表明，使用机用镍钛器械较手用器械可显著缩短操作时间，减轻操作者和患者的疲劳[8]。本研究中，3组到达工作长度所用时间及B、C组根管预备完成总时间比较差异无统计学意义，但B、C组根管预备完成总时间短于A组，提示Mtwo镍钛锉和Protaper Universal再治疗系统各有其优缺点，但所用时间低于手用器械组。分析原因在于手用器械先以GG钻去除根冠部牙胶，再用K+H锉完成充填物的去除和根管预备，共需更换十余次器械，无形中延长了操作时间；Mtwo镍钛锉仅有2只，横截面为S形，尖端具有切割功能，具有良好的切割效率，并能较多地带出碎屑，但根管内残留物较多，需要反复预备。Protaper Universal再治疗系统共有3根锉，具有渐变的锥度，边缘锋利，既可去除牙胶也可去除部分牙本质，在去除根管充填物时很容易形成一条进入的通道，但不易将牙胶切割成碎屑。由于根管再治疗成功的关键是能否有效去除根管内充填物及感染物质，所以根管壁清洁度的评价是衡量器械清理能力的重要指标[9]。目前，评价根管壁残留物的方法主要有矢状劈开法、CBCT扫描法和透明标本法和扫描电子显微镜法等。X线片法直接在X线下观察，避免了样本或残余根充物的丢失且操作简便。本研究结果显示，3组根管壁均有充填物残留，3组根管冠部充填物残留率比较差异无统计学意义，而在根中、根尖1/3 B、C组清除效果高于A组，B、C组间比较差异无统计学意义，显示出了镍钛锉良好的成形能力，证实其在去除根管充填物方面的效率要优于手用锉。残留物主要集中在根中和根尖1/3，分析原因主要是因为根尖1/3处解剖变异较大，加大了清理难度。

根管再治疗过程中通常会导致牙本质碎屑和根管充填材料被挤压出根尖孔。此外，根管冲洗液，牙髓坏死残留组织、微生物及其产物也有可能被推到根尖组织[10]，从而造成术后疼痛、水肿，根尖周炎症[11-13]，且具有细胞毒作用[14]，因此，减少推出根尖孔的碎屑量，有利于减少再治疗术后的根尖周病及术后反应。研究表明，所有器械在再治疗过程中都会不同程度的将碎屑推出[15]。本研究结果显示，B、C组碎屑推出量少于A组，与Kaikçi等[16]研究结果一致。Nevares等[15]研究结果显示，手用锉与镍钛锉在碎屑推出量方面比较差异无统计学意义。而Burklein等[17]发现，镍钛器械由于锥度较大比手用器械有更多的碎屑推出。分析原因可能是由于样本选择的差异、操作者预备手法不同等一系列因素，产生了不同的实验结果。

综上所述，目前尚无一种器械可以完全清除根管内的充填物[18]，但是Mtwo镍钛锉和Protaper Universal再治疗系统的使用可以显著缩短再治疗操作时间，提高管壁的清洁率。在临床工作过程中需根据根管形态合理选择不同器械进行预备。

[1] Ng Y L， Mann V， Rahbaran S，etal. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature-part 2. influence of clinical factors[J].Int Endod J, 2008，41(1):6-31.

[2] Schirrmeister J F, Wrbas K T, Schneider F H,etal. Effectiveness of a hand file and three nickel-titanium rotary instruments for removing gutta-percha in curved root canals during retreatment[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006,101(4):542-547.

[3] Schneider S W. A comparison of canal preparations in straight and curved root canals[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1971,32(2): 71-275.

[4] 许利利，黄定明．根管再治疗中去除牙胶后根管内残留物量的体外评价方法[J]．国际口腔医学杂志,2011,38(4):449-451．

[5] Gorni F G, Gagliani M M. The outcome of endodontic retreatment: a 2-yr follow-up[J].J Endod, 2004,30(1):1-4.

[6] Liu M, Xiong S, Tan F,etal. Less extrusion debris during the retreatment of curved canals using twisted files with higher rotational speeds: an ex vivo study[J].BMC Oral Health, 2017V，17(1):45.

[7] çitak M, özyürek T. Effect of different nickel-titanium rotary files on dentinal crack formation during retreatment procedure[J].J Dent Res Dent Clin Dent Prospects, 2017,11(2):90-95.

[8] Joseph M, Ahlawat J, Malhotra A,etal. In vitro evaluation of efficacy of different rotary instrument systems for gutta percha removal during root canal retreatment[J].Clin Exp Dent, 2016,8(4):355-360.

[9] Rossi-Fedele G, Ahmed H M. Assessment of Root Canal Filling Removal Effectiveness Using Micro- computed Tomography: A Systematic Review[J].J Endod, 2017,43(4):520-526.

[10] Dincer A N, Er O, Canakci B C. Evaluation of apically extruded debris during root canal retreatment with several NiTi systems[J].Int Endod J, 2015,489(12):1194-1198.

[11] Caviedes-Bucheli J, Castellanos F, Vasquez N,etal. The influence of two reciprocating single-file and two rotary-file systems on the apical extrusion of debris and its biological relationship with symptomatic apical periodontitis. A systematic review and meta-analysis[J].Int Endod J, 2016,49(3):255-270.

[12] Labbaf H, Shakeri L, Orduie R,etal. Apical Extrusion of Debris after Canal Preparation with Hand-Files Used Manually or Installed on Reciprocating Air-Driven Handpiece in Straight and Curved Canals[J].Iran Endod J, 2015,10(3):165-168.

[13] Delvarani A, Mohammadzadeh Akhlaghi N, Aminirad R,etal. In vitro Comparison of Apical Debris Extrusion Using Rotary and Reciprocating Systems in Severely Curved Root Canals [J].Iran Endod J, 2017,12(1):34-7.

[14] Silva E J, Brito M E, Ferreira V D,etal. Cytotoxic effect of the debris apically extruded during three different retreatment procedures[J].J Oral Sci, 2016,58(2):211-217.

[15] Nevares G, Romeiro K, Albuquerque D,etal. Evaluation of Apically Extruded Debris during Root Canal Retreatment Using ProTaper Next and Reciproc in Severely Curved Canals[J].Iran Endod J, 2017,12(3):323-328.

[17] Burklein S， Hinschitza K， Dammaschke T，etal. Shaping ability and cleaning effectiveness of two single-file systems in severely curved root canals of extracted teeth: reciproc and waveone versus mtwo and protaper[J].Int Endod J, 2012,45(5):449-461.

[18] Bhagavaldas M C, Diwan A, Kusumvalli S,etal. Efficacy of two rotary retreatment systems in removing Gutta-percha and sealer during endodontic retreatment with or without solvent: A comparative in vitro study[J].J Conserv Dent, 2017，20(1):12-16.