疽愈方促进糖尿病足修复期创面愈合的临床观察

贺大智，刘文君，高冠军，马建伟

糖尿病足是在下肢血管病变、神经病变与感染的联合作用下发生的感染和溃疡，是糖尿病最严重的慢性并发症[1-7]。糖尿病足修复期是足部感染基本控制后创面内新生肉芽组织开始逐渐充填创面，溃疡创面进入修复阶段，也是影响创面愈合的重要阶段[8-9]。因此，在修复期进行有效的治疗，对促进创面肉芽组织生长、提高愈合率、降低截肢率具有重要意义。中医药在治疗糖尿病足修复期方面具有独特优势，笔者采用自拟疽愈方治疗糖尿病足修复期创面60例，取得了一定效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2015年2月—2016年11月空军总医院中医科及内分泌科住院的糖尿病足修复期患者60例，按照治疗方法分为治疗组与对照组，每组30例。治疗过程中有3例因失访而剔除(治疗组1例，对照组2例)，自然脱落率为5.00%，在试验允许范围内完成规定疗程者共57例，男42例，女15例，年龄43～74(60.97±8.21)岁。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组糖尿病足修复期患者一般情况比较

注:对照组给予常规治疗，治疗组在对照组基础上内服中药疽愈方

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准：糖尿病诊断标准参照1999年WHO糖尿病专家委员会制定的诊断标准[10]；糖尿病足诊断标准参照中华医学会糖尿病学会第一届全国糖尿病足学术会议制定的《糖尿病足(肢端坏疽)检查方法及诊断标准》(草案)[11]，采用Wagner分级法；糖尿病足修复期诊断标准参照慢性创面分期的诊断标准[10]。

1.2.2中医诊断标准：消渴病诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[12]；脱疽的诊断标准参照《糖尿病中西医结合诊疗规范(2010版)》[13]。

1.3纳入及排除标准 纳入标准：①符合糖尿病足中、西医诊断标准者；②符合糖尿病足修复期诊断标准者；③年龄18～75岁；④自愿参加临床试验，并签署知情同意书。排除标准：①年龄<18岁或>75岁；②妊娠或哺乳期妇女；③近3个月内有糖尿病急性并发症者；④有严重心、脑、肝、肾等并发症者；⑤合并有其他严重的原发性疾病，如恶性肿瘤；⑥对治疗方案中药物过敏者。

1.4治疗方法 对照组予以糖尿病健康教育、心理调节、饮食和运动干预、控制血糖、控制血压、调节血脂、营养神经、改善循环、控制感染及外科清创等常规治疗；治疗组在对照组基础上予内服中药疽愈方，组方：生黄芪30 g、太子参30 g、生地10 g、当归10 g、三七粉4 g、鹿角霜10 g、玄参30 g、红藤20 g、徐长卿20 g、川牛膝20 g。两组均治疗60 d，记录治疗前后各项观察指标的变化情况。

1.5观察指标

1.5.1疗效性指标:①创面面积：用专用标尺测量创面内最长距离为长度、创面内最宽距离为宽度，创面长度×创面宽度=创面面积(cm2)；若创面大于1处者，记录最大创面的面积。②创面深度：将医用无菌棉签垂直放入创面最深处 ，用专用标尺测量创面深度。③创面皮温：采用非接触式红外线测温仪测量创面中心及边缘4个不同方向的温度，测量时保持与创面3 cm测量距离并停顿5 s，计算并记录5个点的平均温度。④创面情况评分:参照《Bates-Jensen伤口评分标准》[14],采用贝茨-詹森标准伤口评估工具，评估内容包括边缘表皮、伤口潜行、坏死组织类型、坏死组织量、渗液类型、渗液量、周围皮肤颜色、肉芽组织八方面，并按病变程度分为5个评分标准,由轻到重分别记1～5分。⑤踝肱比(ABI值)：采用多普勒糖尿病足诊断箱检查。将12 cm×40 cm气袖分别置于踝部及上臂，用多普勒听诊器协助测量足背动脉收缩压，踝动脉收缩压较大值/肱动脉收缩压较大值即为ABI值。⑥中医症候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》[15]制定中医症候积分表，根据全身和局部症状的严重程度进行评分，分别为无症状(0分)、轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分)。

1.5.2糖代谢控制指标:入院后于清晨抽取空腹静脉血测定空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)，进餐2 h后抽取静脉血，测定餐后2 h血糖(2 h PG)。

1.6疗效判定标准

1.6.1创面疗效评定标准：根据《糖尿病足与相关并发症的诊治》[16]判定。治愈：创面完全愈合；显效：创面面积缩小>50%；有效：创面面积缩小25%～50%；无效(包括恶化)：创面面积缩小<25%甚至扩大。

1.6.2中医症候疗效评定标准：根据《中药新药临床指导原则》制定的中医症候积分表进行疗效评定。治愈：治疗后中医症候积分下降≥90%；显效：治疗后中医症候积分下降90%～70%；有效：治疗后中医症候积分下降70%～30%；无效：治疗后中医症候积分下降<30%。

2 结果

2.1疗效性指标 两组治疗后创面面积、创面深度、创面情况评分、中医症候积分小于或低于治疗前，创面皮温、ABI较治疗前增高，且观察组改善情况优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组糖尿病足修复期治疗前后疗效性指标改善情况比较

注：对照组给予常规治疗，治疗组在对照组基础上内服中药疽愈方；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.2糖代谢控制指标 两组治疗后糖代谢控制指标均低于治疗前(P<0.05)，但治疗后两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组糖尿病足修复期治疗前后糖代谢控制指标改善情况比较

注:对照组给予常规治疗，治疗组在对照组基础上内服中药疽愈方；与治疗前比较，aP<0.05

2.3临床疗效 两组治疗后创面疗效和中医症候疗效均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组糖尿病足修复期临床疗效比较(例)

注:对照组给予常规治疗，治疗组在对照组基础上内服中药疽愈方；与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

糖尿病足属中医学“消渴”“脱疽”范畴，由消渴病久，气阴两虚所致，其发病过程体现了本虚标实、虚实夹杂的特点。在感染期血液凝滞，瘀阻经脉，气阴两虚，灼伤脉络，热盛肉腐，破溃成脓，故足趾溃烂，脓液黄稠。当感染期向修复期过渡时，余热未尽，气虚毒陷，燥热伤阴，气阴两伤，脉络瘀阻，筋骨肌肉失养导致创面迁延不愈。因此，修复期的基本病机以气阴两虚为本，热毒瘀阻为标。故治疗方面要以益气养阴为主，兼以清热解毒、活血通络，以促进筋骨肌肉生长[17]。糖尿病足修复期是影响肉芽生长、创面愈合的重要时期。针对该期的治疗西医以对症治疗为主，多采用局部清创换药配合改善循环的药物，往往不能从根本上改善气阴两虚的症状，而中医药治疗则能根据其病机特点来调整阴阳，标本兼治，缩短了创面愈合的时间。

疽愈方将中医辨证分型与西医分期分级相联系，予以分期辨证施治。马建伟[18]认为修复期患者绝大多数属于气虚毒陷、脉络瘀阻证，采用益气托毒、和血通脉法往往能取得良好的疗效。因此，选择具有益气养阴、清热解毒、活血化瘀、行气止痛作用的药物能促进修复期创面愈合。针对修复期创面处于肉芽增生、生肌长皮阶段的特点，以黄芪为君药统领全方，不但能益气托毒，亦能活血生肌。气阴两虚、瘀血阻滞是糖尿病足修复期主要的病机特点。因此，本方选用益气养阴之太子参与生地相须为用，益气健脾、养阴生津，可改善修复期气阴两虚、燥热伤津的症状；活血化瘀之当归配合活血止血、消肿定痛之三七粉，则改善修复期创面的血管情况，并减轻患者因长期缺血而产生的诸多症状。鹿角霜为臣药中唯一的补阳药，伍太子参、生地等滋阴之品体现了寒热并用、阴中求阳、水火共济、阴阳平衡的配伍特点。同时，鹿角霜能温肾助阳、行血消肿，可增强当归、三七的活血之效，促进创面肉芽组织的生长。余热未尽、气虚毒陷是糖尿病足修复期的另一重要病机特点，也是造成创面迁延不愈的重要原因。针对这一病机特点，本方选用清热泻火、败毒消痛之玄参、红藤、徐长卿共为佐药以清余热、散肿毒。其中，玄参味苦，质润性寒，善清解火毒、消肿散结。一药两用，既可助君臣药之力以凉血滋阴，又能泻火解毒以散肿毒。红藤“攻血，治气块”，有败毒消痛、活血通络之功；徐长卿解毒生肌、利水消肿；与红藤配伍，可增强通络止痛之功。三药共用，降低了修复期创面感染复发的风险。该病病位在下肢，而瘀血在修复期的致病过程中具有重要作用，选引药下行之川牛膝为引经药，可使药力直达病所，有针对性地调整经络和脏腑，达到迅速起效的目的。全方选药组方皆针对糖尿病足修复期气虚毒陷、脉络瘀阻的病机特点，使热清毒解、瘀消疽愈。本研究结果显示，治疗组疗效性指标和糖代谢控制指标改善程度均优于对照组，临床总有效率高于对照组，提示在常规治疗基础上内服中药疽愈方对改善下肢循环、促进新鲜肉芽组织生长和创面愈合有着良好的效果。

此外，本研究中治疗组尚未发现明显药物不良反应，从糖尿病足修复期患者长期治疗来看，疽愈方是相对安全的，当然随着样本量的扩大和使用时间的延长其不良反应可能会逐渐显现。因此，有待进一步扩大样本量、延长观察时间，为糖尿病足修复期患者提供可靠、有效的中西医结合治疗方法。

[1] Apelqvist J， Bakker K， van Houtum W H,etal. International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. international working group on the diabetic foot[J].Diabetes Metab Res Rev, 2000,16(Suppl 1):S84-92.

[2] 杨少玲，朱旅云，胡丽叶，等.创面负压治疗对糖尿病足不同缺血创面肉芽组织 EDA+ FN 的影响[J].临床误诊误治，2017，30(6)：92-96.

[3] 孙蕾蕾，杨少玲，李晓玲，等.负压创面治疗技术对糖尿病足创面肉芽组织生长及VEGF 表达的影响[J].临床误诊误治，2016，29(4)：71-75.

[4] 童奥，王振宇，朱慧娟，等.糖尿病足破溃262例诱因分析[J].空军医学杂志，2015，31(2)：122-123，128.

[5] 刘丽楠，王素莉，程晨.胶原负载神经生长因子治疗糖尿病足溃疡临床观察[J].武警后勤学院学报:医学版,2017,26(5):421-423.

[6] 耿坡.盐酸川芎嗪注射液对糖尿病足患者神经运动传导速度和感觉传导速度的影响[J].中华保健医学杂志，2016，18(3):245-246.

[7] 李颖,赵禹,刘桂华.胰激肽原酶联合重组牛碱性成纤维细胞生长因子治疗糖尿病足的临床效果分析[J].中国医药,2015,10(4):514-516.

[8] Singer A J, Clark R A. Cutaneous wound healing[J].N Engl J Med, 1999,341(10):738-746.

[9] 姚旻，李红涛，赵爱源，等.利奈唑胺治疗糖尿病足合并耐药革兰阳性球菌感染临床分析[J].武警后勤学院学报：医学版，2013，22(5):438-439.

[10] 葛均波,徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：316.

[11] 李仕明.糖尿病足(肢端坏疽)检查方法及诊断标准(草案)[J].中国糖尿病杂志，1996，4(2)：138.

[12] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社，1994：135.

[13] 林兰.糖尿病中西医结合诊疗规范[M].北京：军事医学科学出版社，2010：93.

[14] Tallis A, Motley T A, Wunderlich R P,etal. Clinical and economic assessment of diabetic foot ulcer debridement with collagenase: results of a randomized controlled study[J].Clin Ther, 2013,35(11):1805-1820.

[15] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社，2002：233-237.

[16] 李仕明.糖尿病足与相关并发症的诊治[M].北京:中国中医药出版社，2002:168-169.

[17] 陈均，杨恵.糖宁通络胶囊治疗糖尿病足的临床经验[J].中国医药导报，2016，13(34)：89-92，104.

[18] 马建伟.代谢病中医特色诊疗[S].北京：人民军医出版社，2014：103-105.