右美托咪定辅助臂丛阻滞麻醉在加速康复外科中的应用效果

杨艳超,蒋晨霞,崔淑珍,陈 晶,怀 乔,孟香果

随着麻醉医学和外科学微创化的发展，以及患者对舒适化医疗的要求，加速康复外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)理念逐渐得到重视。ERAS是指在围术期采取一系列优化处理措施，以减轻患者的应激反应，减少并发症，促进患者早日康复的一种方法[1]。麻醉和手术均可以引起强烈的应激反应，臂丛阻滞麻醉常用于上肢手术患者，单纯臂丛阻滞麻醉患者术中意识清醒，但常合并疼痛、焦虑等不适，因此手术中常需要辅助镇静镇痛药物。右美托咪定因其具有独特的镇静、镇痛作用，在临床广泛应用。本研究观察右美托咪定辅助臂丛阻滞麻醉对患者应激反应的影响，探讨其在ERAS中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择石家庄市第一医院2015年11月—2016年6月于肌间沟臂丛阻滞麻醉行上肢手术50例，男29例，女21例，年龄19～64岁，体重46～78 kg。所有患者ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无神经系统、精神疾病史，无心脏、脑血管、肾脏、肝脏疾病史，无高血压、糖尿病史。根据手术方法分为观察组和对照组，每组25例。观察组男15例，女10例，年龄(40.2±7.5)岁，体重(57.6±5.3)kg；手术类型：上肢骨折复位内固定术13例，尺桡神经探查修复术12例；手术时间(1.6±0.7)h。对照组男14例，女11例，年龄(41.1±8.7)岁，体重(57.0±5.2)kg；手术类型：上肢骨折复位内固定术12例，尺桡神经探查修复术13例；手术时间(1.5±0.6)h。两组性别、年龄、体重、手术类型、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者进入手术室后，常规行心电、无创血压和血氧饱和度监测，面罩吸氧，氧气流量3 L/min，非手术侧上肢开放液路，输注乳酸钠林格氏液。麻醉开始，穿刺部位局部消毒，铺无菌孔巾，戴无菌手套，所有患者均选用神经刺激仪引导下臂丛神经阻滞麻醉，肌间沟入路，神经刺激针初始刺激强度设为2 mA，出现手术部位肌肉颤搐后，逐渐调减刺激强度为0.5 mA，如仍有肌颤，注射器回吸无血无脑脊液后，缓慢注入0.5%罗哌卡因25 ml，退针后，用无菌敷贴覆盖穿刺点。根据手术范围必要时辅助尺神经沟阻滞麻醉，给予0.5%罗哌卡因3 ml。臂丛神经阻滞麻醉不完善，需要改用全身麻醉的患者剔除本研究。麻醉成功10 min后，观察组静脉泵注右美托咪定1 μg/kg，15 min泵入，继之以0.2～0.4 μg/(kg·h)速率维持；对照组应用适量咪达唑仑和芬太尼辅助镇静、镇痛。

1.3观察指标 记录麻醉前(T0)、麻醉后10 min应用右美托咪定前(T1)和手术开始后45 min时(T2)平均动脉压(MAP)和心率，同时采集静脉血测定血浆中肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE)的浓度。测定方法：采集静脉血3 ml，静置1 h后以2000 r/min离心5 min，取上清液立即放入-70℃低温冰箱保存，用放射免疫法测定血浆中E和NE的浓度。并同时记录患者术中有无恶心、呕吐、烦躁不安等不适。

2 结果

2.1MAP、HR、E、NE比较 两组T1时点MAP、心率、E、NE水平均高于T0，T2时点均低于T0和T1时点,且观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组臂丛阻滞麻醉行上肢手术不同时点平均动脉压、心率、肾上腺素、去甲肾上腺素水平比较

注：观察组给予右美托咪定，对照组给予咪达唑仑和芬太尼；与T0比较,aP<0.05;与T1比较,cP<0.05;与对照组比较，eP<0.05

2.2不良反应 对照组发生不良反应7例(28.0%)，其中恶心3例，烦躁不安4例。观察组无不良反应发生。

3 讨论

近年来，ERAS已广泛应用于多个外科专业，其主要目的是通过各种行之有效的措施来减少围术期不良应激反应和并发症，促进患者术后各器官功能恢复，缩短患者术后康复时间，实现早日康复的目的[2]。减少手术应激是ERAS理念的核心原则，也是患者术后康复得以加速的基础[3]。围术期包含术前、术中、术后这三个阶段，而术中是决定患者术后恢复情况最关键的阶段。ERAS需要多学科协作共同实现，不但需要术者提高手术技巧，减少手术创伤，顺利完成手术，术中还需要麻醉医生密切合作，麻醉方法、麻醉用药、患者术中机体状态等直接影响患者术后恢复，术中麻醉管理是ERAS的关键组成部分[4]。

患者在围术期受疾病本身如疼痛不适等的困扰，加上手术操作以及麻醉等对机体的影响，患者会出现不同程度的应激反应[5]。应激反应是机体受到内外环境刺激后所产生的防御反应,伴有交感神经系统和下丘脑-垂体系统的激活，应激反应发生时血液中儿茶酚胺、肾上腺皮质激素分泌增加。其中枢位点为蓝斑，上行主要作用于大脑边缘系统，产生的效应与应激时的兴奋、警觉、紧张、焦虑的情绪反应有关；下行主要作用于脊髓侧角，调节交感-肾上腺髓质系统，其效应表现为血浆E、NE浓度迅速升高。E、NE由患者机体内肾上腺髓质嗜铬细胞与肾上腺皮质束状带分泌产生,受下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴反馈调节,能准确反映应激反应的强弱。血清E、NE水平越高，应激反应越重，引起一系列心血管反应，导致血压增高，心率增快。因此，麻醉中通过监测E、NE浓度，可以反映应激状况[6]。

上肢手术中应用神经刺激仪引导行肌间沟臂丛阻滞麻醉是一种非常有效的麻醉方法[7]，进针位置确切，麻醉效果较传统盲探方法完善。上肢骨折患者多有焦虑、紧张情绪以及伴有创伤剧烈疼痛，手术、麻醉等都会引发应激反应，甚至引起围术期严重并发症，对患者造成极大的威胁，影响手术顺利进行[8]。但肌间沟臂丛阻滞麻醉时也可能会出现心血管不良反应[9]。本研究结果显示，两组T1时点MAP、心率、E、NE水平均高于T0。分析其原因可能为：颈部肌间沟入路阻滞麻醉很有可能会同时阻滞迷走神经，交感神经相对亢进，导致血压升高，心率增快。交感神经低级中枢位于脊髓胸腰部灰质的中间带外侧核，而迷走神经为十二对颅神经中的一对。内脏运动(副交感)纤维是迷走神经的4种纤维成分之一，起自迷走神经背核。颈部迷走神经干位于颈动脉鞘内，在颈内静脉与颈内动脉或颈总动脉间的后方下行达颈根部。所以，迷走神经易被同时阻滞。臂丛神经麻醉时还可能会伴有局麻药中毒等并发症[10]，常见原因有局麻药误注入血管，或局麻药吸收过多等，轻微的局麻药中毒早期表现为神经系统兴奋症状，循环系统表现为血压升高、心率增快。另外，患者焦虑紧张、创伤剧烈疼痛及麻醉操作时的恐惧伴有疼痛等，均会引起血压升高、心率增快。因此，积极防治围术期应激反应，最大限度保证患者手术及麻醉安全是十分必要的。

ERAS理念指导临床工作，可降低患者应激反应程度，有助于患者早日康复，麻醉方式、麻醉管理、术中合理选择麻醉辅助药物均是ERAS理念中的重要环节。右美托咪定为α2肾上腺受体激动剂，具有镇静、镇痛作用，作用于脑内蓝斑，抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动，降低了交感神经兴奋性，减少儿茶酚胺类物质E、NE的释放，改善手术麻醉的应激反应，缓解血压及心率的异常增高或增快。右美托咪定能够有效抑制应激反应[11]，其辅助臂丛阻滞麻醉既能维持血流动力学稳定，又能达到有效的镇静作用[12]。本研究结果显示，观察组T2时血压、心率、血清E、NE水平均低于T0、T1时点，且低于对照组，提示右美托咪定在产生镇静、镇痛作用的同时可抑制交感神经张力，改善血流动力学，显著减轻了应激反应[12]。另外，右美托咪定还具有以下作用：①预防罗哌卡因所致中枢神经毒性的作用，能预防局麻药中毒，可以减轻酰胺类局麻药心脏毒性反应,提高机体对局麻药的耐受力，其机制可能是降低了中枢神经系统的兴奋性氨基酸-谷氨酸的水平[13]。②延缓利多卡因所致惊厥，提高利多卡因神经毒性的阈值，具有神经保护作用[14]。③缓解心理应激反应，改善患者焦虑和恐惧的情绪，维持机体稳态[15]。④能降低患者的应激反应，是临床麻醉最理想的辅助用药[16]。陆晓斐等[17]研究亦发现右美托咪定较咪达唑仑能更有效降低手术应激和氧耗。本研究中，观察组无不良反应，对照组有7例发生不良反应，可能与咪达唑仑和芬太尼不良反应有关，而右美托咪定不但可以提供舒适的镇静、镇痛，抑制应激反应，还可明显减少术中恶心、呕吐的发生率[18]。由此可见，右美托咪定能够增加臂丛阻滞麻醉患者手术过程的舒适性和安全性，有利于患者平稳顺利渡过围术期。

综上所述，ERAS理念能够提升每个环节为患者服务的质量，优化临床工作的具体内容。右美托咪定辅助臂丛阻滞麻醉，可以有效抑制患者应激反应，使患者安全平稳渡过手术期，有利于患者快速康复，与ERAS理念的内涵一致。

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