中医药治疗糖尿病皮肤瘙痒症临床效果Meta分析

潘 毅，刘文君，李兰芝，陈贝贝，徐丽梅

由糖尿病引起的皮肤病变称为糖尿病性皮肤疾病，是糖尿病患者最常见并发症之一。糖尿病皮肤瘙痒症(diabetic pruritis， DP)是糖尿病皮肤病变的一种，指糖尿病患者无皮肤原发性损害，而以皮肤瘙痒为主，或伴继发性抓痕、结痂、色素沉着、继发湿疹样和苔藓样变等的皮肤病，其发生率为7%～43%[1-2]，糖尿病者为非糖尿病者的2.7倍[3]，可表现为糖尿病的首发症状。DP治疗方法众多，但尚缺乏理想的效果，且复发率高[4-6]。DP近年来在中医内治、外治及中西医结合治疗方面都做了大量的探索，取得了良好的临床疗效。然而中药治疗有效性的科学依据及安全性并未得到有力的循证医学的证实，大量的随机对照研究(RCT)比较了中药治疗DP的有效性，但结果并不完全一致。本研究对多项中药治疗DP的RCT进行系统评价，以期为临床工作提供依据。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①RCT，中文或英文；②糖尿病(ADA或WHO)并发皮肤瘙痒症，种族、年龄、性别、DP病程均不限；③试验组：中药治疗，单用或联合西药；对照组：西药或空白对照，两组均采用常规治疗；④疗程≥1周；⑤报告主要结局指标(临床疗效、不良反应)或次要结局指标(血糖控制水平，瘙痒症状评分)。

1.2文献检索 计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、Embase、Wiley、Ovid、SCI、知网、万方、VIP(维普、CBM数据库建库至今)。中文检索词：“中医”“中药”“中成药”“中草药”“糖尿病皮肤瘙痒症”“治疗”“随机对照”等；英文检索词：“Chinese herbal medicine”“'herb”“drugs Chinese herbal”“diabetic pruritis”“diabetic skin pruritis”“diabetes mellitus pruritis”“RCT”等；分别采用主题词和自由词检索。同时手工检索综述或纳入研究的参考文献，以减少漏检。文献导入Endnote X7进行管理与分析。

1.3数据提取与偏倚风险评价 参照Cochrane协作网系统评价员手册(5.1.0 版)[7]关于研究入选、数据提取、风险评估的方法对所纳入的研究进行筛选、数据提取和偏倚评估，由2名评价员独立进行，而后交叉核对，必要时联系原文作者确定试验的实施过程，如有分歧讨论解决或由第三者判定。

1.4数据分析 采用Cochrane协作网提供的Rev-Man 5.0软件进行。对于二分类变量使用比值比(OR)。分析各纳入研究的临床异质性及统计学异质性，组间异质阈设为P<0.1，I2>50%。同质性研究采用固定效应模型合并统计量，反之采用随机效应模型，即P>0.10，同质性-固定效应模型；P≤0.10，异质性-亚组分析，随机效应模型。并尽量分析异质性的来源及原因，在进行亚组分析和敏感性分析。如果纳入研究数量≥5个，采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1文献检索结果 数据库检索文献872篇，其他资源补充获得文献7篇，排除病例对照研究、病案报道、非RCT和不同数据库重复文献，初筛纳入95篇文献，经阅读全文后复筛纳入42篇文献，排除同一临床试验重复发表、对照组试验方法不合理、无主要临床疗效指标、临床疗效判定无参考依据文献，最终纳入15篇文献，包括DP 1375例。纳入研究的文献特征见表1、2。

表1 中药治疗糖尿病皮肤瘙痒症研究纳入文献患者的基本特征

注:DP为糖尿病皮肤瘙痒症；T为试验组；C为对照组；P为2010年《临床皮肤病学》；S为1999年《实用皮肤科学》

2.2纳入研究偏倚评价 中药治疗DP研究纳入文献的偏倚风险评价见表3。

2.3Meta分析结果

2.3.1临床疗效：15篇文献报道了临床有效率相关数据，共1375例DP患者，试验组692例，对照组683例，15项研究具有同质性(χ2=11.42，P=0.65，I2=0%)，采用固定效应模型合并统计量，结果显示，中药治疗可提高DP的临床有效率[OR=5.59，95% CI(3.85，8.11)]。见图1。

2.3.2临床治愈率:对12篇报道了治愈率数据的文献进行漏斗图分析，发现1篇存在明显发表偏倚，最终11篇纳入Meta分析，共1011例DP患者，试验组506例，对照组505例，各研究具有同质性(χ2=14.50，P=0.15，I2=31%)，采用固定效应模型合并统计量。结果显示，中药治疗可提高DP的治愈率[OR=3.03，95% CI(2.24，4.10)]。见图2。

表2 中药治疗糖尿病皮肤瘙痒症研究纳入文献的治疗情况

注:P为2010年《临床皮肤病学》；S为1999年《实用皮肤科学》

表3 中药治疗糖尿病皮肤瘙痒症研究纳入文献的偏倚风险评价表

图1 中药治疗糖尿病皮肤瘙痒症临床有效率

图2 中药治疗糖尿病皮肤瘙痒症临床治愈率

2.3.3治疗后血糖水平：对5项研究进行数据汇总，共451例DP患者，试验组228例，对照组223例，5项研究无异质性(χ2=4.28，P=0.37，I2=7%)，采用固定效应模型合并统计量。结果显示，中药可明显降低DP患者血糖水平[OR=-0.37，95% CI(-0.51，-0.24)]。见图3。

图3 中药治疗糖尿病皮肤瘙痒症血糖水平

2.3.4瘙痒症状评分：对6项研究进行数据汇总，其中1项存在异质性且无法解释，1项明显偏倚，故剔除，最终纳入4项研究进行数据汇总。共444例DP患者，试验组221例，对照组223例，4项研究存在异质性(χ2=10.78，P=0.01，I2=72%)，采用随机效应模型合并统计量，结果显示，中药可明显降低DP患者瘙痒症状评分[OR=-1.26，95% CI(-1.47，-1.06)]。见图4。

2.3.5不良反应：6项研究对中药治疗DP的安全性进行了评估，其中2项研究均报道无不良反应发生，3项研究在中药治疗过程中5例出现胃部不适，1项研究在治疗过程中4例出现轻度嗜睡，4例出现头痛等不良反应，但认为这些不良事件的发生与中药治疗本身无关，治疗前后所有患者的血、尿、大便常规、肝肾功能、心电图均无明显异常，提示中药治疗具有较好的安全性。

图4 中药治疗糖尿病皮肤瘙痒症瘙痒症状评分

2.4敏感性分析和发表偏倚分析 本研究在各组统计分析中试用固定及随机效应模型同时对事件的OR及异质性进行统计，未发现两种分析方法结果有明显差异，结果较稳定。同时，对纳入研究进行漏斗图分析，有效率漏斗图形、治愈率漏斗图形、血糖水平漏斗图较对称，未发现有明显的偏倚(图5～7)，瘙痒症状评分漏斗图分析发现1篇文献[17]存在发表偏倚(图8)，将其剔除，未纳入Meta分析。

图5中药治疗糖尿病皮肤瘙痒症临床有效率的漏斗图

图6中药治疗糖尿病皮肤瘙痒症临床治愈率的漏斗图

图7中药治疗糖尿病皮肤瘙痒症血糖水平的漏斗图

图8中药治疗糖尿病皮肤瘙痒症瘙痒症状评分的漏斗图

3 讨论

中医学在2000多年前对DP已有一定认识，将其归属于“消渴”“风瘙痒”“痒风”范畴，近年来在中医药治疗DP的临床研究中存在着科研设计不严谨、评价指标不规范等问题，以致难以重复证实其临床疗效，未能达到推广与交流。

本研究的首要目的是客观评价中药治疗DP的有效性和安全性，我们通过纳入相对质量较高的RCT，对其进行Meta分析，结果显示中药治疗可提高DP有效率、治愈率，降低血糖水平及皮肤瘙痒症状评分，提示中药治疗DP具有独特的优势。中医强调“整体观念”和“辨证施治”，在治疗疾病时根据患者全身特点，针对不同的病证，因时、因地、因人制宜，而采用个体化辨证施治，同时注重多学科的结合。对治疗过程中出现的不良反应进行分析，未发现中药治疗出现更多更严重的并发症，安全性较好。

本研究纳入的15篇文献均为RCT，纳入研究与以往中药治疗DP的Meta分析相比质量较高，所得结论相对较可靠。但在研究设计方面存在以下局限性：①随机方法及分配方案隐藏不完善；②缺少盲法的使用；③未做ITT分析。本系统评价因原始研究的数量、设计及报告等原因，未对DP不同瘙痒症状评分、不同证型、方药、剂型及给药途径的不同进行具体评价，未进行亚组分析，此为下一步研究需解决问题。

综上所述，目前证据支持中药治疗可提高DP有效率和治愈率，降低血糖水平及皮肤瘙痒症状评分，且具有较好的安全性。中医药治疗DP有其独特优势，将其合理的应用于DP的治疗，对此类患者可能带来益处。

[1] 姜爱华，李唯佳，徐东娥.紫草油治疗糖尿病皮肤瘙痒症30例疗效观察[J].浙江中医杂志，2012，47(12)：887.

[2] 苏虹霞,党红转,王艳,等.亓鲁光教授中医辨证治疗糖尿病皮肤瘙痒症的经验[J].实用中西医结合临床,2010,10(1):63-64.

[3] 武文广，武文冲.中医治疗糖尿病皮肤瘙痒症进展[J].黑龙江中医药，2010(3)：59-60.

[4] Marry J P． NMF and cosmetology of cutaneous hydration[J]．Ann Dermatol Venereol， 2002，129(1)：131-136．

[5] Rimm E B， Manson J E， Stampfer M J，etal． Cigarette smoking and the risk of diabetes in women[J]．Am J Public Health， 1993，83(2)：211-214．

[6] Sadagurski M， Nofech-Mozes S， Weingarten G，etal． Insulin receptor substrate 1(IRS-1)plays a unique role in normal epidermal physiology[J]．J Cell Physiol， 2007，213(2)：519-527.

[7] Higginsjpt, Greens. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions[S]．The Cochrane Collaboration and John Wiley & Sons Lid， 2008：195-235．

[8] 王建锋,张虹亚,曹宇,等.养阴活血祛风法治疗糖尿病皮肤瘙痒症36例[J].安徽中医学院学报,2013,32(4):27-30.

[9] 郎宁.中药内服加外洗治疗糖尿病合并皮肤瘙痒症128例临床观察[J].医药前沿,2014,24：320-321.

[10] 苏致国.乾坤丹Ⅶ号治疗糖尿病皮肤瘙痒症40例[J].河北中医,2013,53(7):973-974,977.

[11] 杨祝辉.止痒方治疗糖尿病皮肤瘙痒症临床研究[J].河北中医,2015,37(6):821-823.

[12] 刘春梅.润燥止痒方联合盐酸依匹斯丁片治疗老年糖尿病性皮肤瘙痒46例[J].医药前沿,2012,9(2):335-336.

[13] 黄卓,施红,毕明辉.中西药合用治疗糖尿病皮肤瘙痒临床观察[J].实用中医药杂志,2016,32(12):1192-1193.

[14] 岳丽.中药内外合治糖尿病皮肤瘙痒临床研究[J].实用中医药杂志,2016,32(11):1060.

[15] 甘洪桥,伍冰.益气养阴解毒化瘀法治疗糖尿病皮肤瘙痒症疗效观察[J].四川中医,2015,33(7):121-123.

[16] 毛叶，毛果，解发良.祛风止痒方治疗糖尿病瘙痒症60例临床观察[J].湖南中医杂志,2015,31(5):50-51.

[17] 曹柏龙，崔赵丽，苗桂珍，等.运用孙光荣瘀热湿毒理论治疗糖尿病皮肤瘙痒症[J].长春中医药大学学报,2015,31(5):993-995.

[18] 高惠娟.养阴活血祛风法治疗糖尿病皮肤瘙痒症的临床疗效观察[J].实用临床医药杂志,2014,18(11):139-140，142.

[19] 赵文雁，范辉，张小可.中药内服配合外洗治疗糖尿病性皮肤瘙痒症30例[J].中医研究,2010,23(10):37-38.

[20] 喻红兵，宋道飞.自拟活血止痒方治疗糖尿病性皮肤瘙痒症45例[J].实用糖尿病杂志,2009,5(2):37-38.

[21] 高如宏，翟丽萍.益气养阴润燥法治疗糖尿病皮肤瘙痒症80例[J].陕西中医,2004,25(12):1098-1100.

[22] 钱进.中西药联用治疗糖尿病皮肤瘙痒临床观察[J].江苏中医药,2002,23(5):28.