基于数据挖掘的2型糖尿病肾病用药规律分析

郭燕周,张 蕾,王小雨,马建伟

糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一,也是糖尿病患者主要的死亡原因之一[1-6]，该病早期症状不明显，患者就诊时多已到中晚期，病情复杂，治疗困难。目前西医对糖尿病肾病早期的治疗主要采用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)等药物及低蛋白饮食等治疗，但疗效尚不满意。晚期虽可行血液透析或肾移植，但价格昂贵。中医擅长辨证施治,个体化、综合化、多靶点治疗，优势明显。本研究采用数据挖掘技术，对空军总医院中医科治疗2型糖尿病肾病用药规律进行分析整理，总结用药经验，为以后的研究提供借鉴。

1 资料与方法

1.1中药复方来源 所有中药复方均来自空军总医院中医科住院的2型糖尿病肾病患者的病历，共计60份。

1.2西医诊断标准

1.2.1糖尿病诊断标准：按照1999年WHO推荐的糖尿病诊断标准。①有糖尿病症状，随机血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③糖耐量试验(OGTT)后2 h血糖≥11.1 mmol/L。符合其中的一项即可诊断。无糖尿病症状者，需择日重复检查。

1.2.2糖尿病肾病诊断标准：参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》标准执行[7]。

1.3病例选择标准

1.3.1纳入标准：①以2型糖尿病肾病为第一诊断者；②住院期间首次有效的口服方剂(疗效依据查房记录判定)；③数据完整者。

1.3.2排除标准：①其他类型急慢性肾病处方；②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症以及急性心肌梗死、心力衰竭、突发脑血管意外等危重患者；③恶性肿瘤及妊娠期或哺乳期妇女；④口服中药无效者。

1.4数据收集及预处理 将入选的病历相关资料填入2型糖尿病肾病病案简表中，内容包括病案号、姓名、性别、年龄、所用方药。参照《中医药学名词》对中药进行规范化处理，如公英→蒲公英、元胡索→延胡索、元参→玄参等。

1.5统计学方法 应用EXCEL建立数据库，采用双人录入的方法录入数据并校正。采用SPSS 17.0统计软件对单味中药及中药类别等各频次统计采用频数分布分析。采用rapidminer 6.5统计软件,通过fp-growth方法分析药物的关联规则，设置支持度≥30%,置信度≥80%,对中药进行关联规则分析，分析二味、三味药物间的配伍关系，寻找药对及核心药物。

2 结果

2.1用药频数分析 60例2型糖尿病肾病病历收录60首方剂，使用中药143种，药物出现总频次达1069次。依照频率=药物出现频数/方剂总数×100%的公式计算，按照出现频率从高到低排序，提取出现频率>20%的药物共30味。2型糖尿病肾病用药频次排在前15味的中药从高到低依次是：生黄芪、茯苓、生地黄、泽泻、山药、山萸肉、牡丹皮、当归、石韦、泽兰、水红花子、芡实、党参、地龙、熟地黄。见表1。按照符合经方中2/3以上药物统计，常用方剂有：六味地黄汤、参芪地黄汤、萆薢分清饮、当归补血汤、四妙散、八珍汤、猪苓汤等。

表1 60首2型糖尿病肾病方剂用药频次前30位的中药

2.2药物功效分类 按功效分类统计，2型糖尿病肾病中药类别出现频次较多的有补虚药、利水渗湿药、清热药、活血化瘀药，其余依次为收涩药、平肝熄风药、解表药等。见表2。

表2 60首2型糖尿病肾病方剂用药类别频次

注:补虚药包括补气药(155次，14.50%)、补血药(64次，5.99%)、补阳药(34次，3.18%)、补阴药(20次，1.87%)

2.3中药归经 对前30位使用频率较高的中药进行归经频率统计，从高到低依次为脾经(23次，30.26%)、肾经(18次，23.68%)、肝经(15次，19.74%)、肺经(11次，14.47%)、心经(9次，11.84%)。

2.4中药关联规则 对2型糖尿病肾病中药进行两药、三药关联分析，共得到关联规则26条，其中两药关联14条，三药关联12条。其中两药关联支持度高低依次有泽泻→茯苓、茯苓→生黄芪、生地黄→生黄芪、泽兰→泽泻、水红花子→生黄芪等。见表3。三药关联支持度从高到低依次是有茯苓+泽泻→生黄芪、山茱萸→生黄芪+泽泻、茯苓+泽泻→山茱萸等。见表4。2型糖尿病肾病关联药物较多的中药有生黄芪、茯苓、泽泻、山茱萸、生地黄、牡丹皮、泽兰、当归、石韦、水红花子。

表3 60首2型糖尿病肾病方剂中两药关联规则表

3 讨论

数据挖掘是指从大量数据中挖掘有趣模式和知识的过程[8]。常用的数据挖掘方法有聚类分析、关联规则分析、决策树、无尺度网络分析等。本研究应用rapidminer 6.5软件对中药进行两味药、三味药配伍情况进行关联分析，从不同配伍层次研究临床医家的组方规律。

表4 60首2型糖尿病肾病方剂中三药关联规则表

从用药频次来看，生黄芪、茯苓、生地黄、泽泻、山药、山萸肉、牡丹皮、当归、石韦、泽兰10味药使用频率>50%，表明这10味药是治疗2型糖尿病肾病的核心药物。从组方来看是参芪地黄汤加减而成。参芪地黄汤出自《沈氏尊生书》，由六味地黄汤去泽泻加人参、生黄芪、姜、枣而成。最早是由时振声教授用来治疗慢性肾炎蛋白尿气阴两虚证的患者[9]，后成为中医防治指南治疗糖尿病肾病气阴两虚证推荐的方剂[10]，也是现代著名肾病医家聂莉芳教授治疗该病的基础方[11]。有研究认为，糖尿病肾病病机基础为肾虚肾络瘀阻，乃本虚标实之症[12-13]。早期以气阴两虚(脾肾亏虚)、脉络瘀结为主，随着病情进展，气虚、阴虚进一步亏损，逐渐出现阳虚(脾肾阳虚)，瘀血阻络，后期阴阳两虚，脉络闭阻，浊毒痰湿内蕴，同时强调，该病病程较长，是以“久病必瘀，久病入络”,导致肾络瘀阻[14]。吕仁和等[15]认为最终形成“微型癥瘕”,使肾功能进一步受损，故其主张分期论治，以滋肾、活血通络为大法，兼以清热、利湿、解毒等治疗，活血通络应贯穿病程的始终。滋肾多以参芪地黄汤为基础方加减，活血多用丹参、红花、水红花子等药。

从药物功效分类看，排在前四位的药物是补虚药、利水渗湿药、清热药、活血化瘀药，经查证病历资料发现，本次纳入的2型糖尿病肾病患者Ⅲ～Ⅴ期占80%，大多已进入糖尿病失代偿期。马建伟等[16]认为该阶段病机是正虚标实，肾气阴两虚向脾肾阳虚和阴阳两虚转化，浊毒正在形成、蔓延，瘀血加重，湿浊内聚，浊瘀互结，壅遏气机，故治疗除滋肾通络之外，要重视清热利湿、祛浊解毒。可见糖尿病肾病治疗应分期论治，不同阶段治疗侧重点不同，但肾虚络阻总体病机不变，故治疗仍以滋肾活血通络为大法，兼以清热、利湿、解毒等治疗。

从两药关联情况可以看出，泽泻→茯苓支持度最高(70%)，提示该药对使用频率较高，泽泻甘寒，入肾、膀胱经，利水、渗湿、泻热，祛肾中之邪水；茯苓甘淡平，入心、脾、肺经，补益心脾，淡渗利湿，辅助山药、山茱萸、生地黄等共奏滋补肾阴之效，同时二药是五苓散中的药物，还可与温阳利水等药配伍治疗水肿之病。茯苓→生黄芪配伍，可健脾、益气、利水。生地黄→生黄芪配伍，主要针对气阴两虚之症，糖尿病肾病早期及早中期均以气阴两虚为主，随着病情进展出现阳虚、阴阳两虚等严重证候，故两药配伍，可治可防，正对糖尿病肾病之病机。泽兰→泽泻配伍，前者既可活血化瘀，又可利尿消肿；后者既可利水渗湿，又可泻热，二者配伍，对水肿兼有血瘀之证者效果颇佳[17]。水红花子→生黄芪配伍，前者可破血消积，改善肾脏微循环，后者可益气升阳，助前者消散肾脏“微型癥瘕”[14]。有研究证实，三药关联中生地黄+生黄芪→水红花子能明显抑制高糖诱导的肾小球系膜增生，具有延缓糖尿病肾病进展的功效[18]。

综上所述，糖尿病肾病用药规律主要是以补益、利水渗湿、活血、清热之品居多，药物归经多以脾、肾两经为主，药物之间关联多以参芪地黄汤的组方为核心；治疗按分期论治，以滋肾(补气养阴)、活血通络为大法，兼以清热、利湿、解毒等治疗，活血通络贯穿病程的始终，为临床用药提供了参考依据。但本研究为回顾性研究，样本量较小，研究结论有一定局限性，糖尿病肾病中医用药规律有待医家同道进一步深入探讨。

[1] 董明，刘东，梁运海，等.格列齐特结合舒洛地特治疗对糖尿病肾病患者血管内皮细胞生长因子的影响[J].中国煤炭工业医学杂志，2015，18(9)： 1445-1448.

[2] 侯斌，石峻.2型糖尿病肾病患者血清hs-CRP、TNF-α、Hcy、IL-6和IL-8的水平检测及临床意义[J].中国煤炭工业医学杂志,2015,18(3):383-385.

[3] 宋海燕.肾炎康复片联合前列地尔治疗糖尿病肾病的临床研究[J].中国煤炭工业医学杂志,2015,18(1):52-54.

[4] 李文红，李跃.脑心通胶囊治疗 84 例早期糖尿病肾病随机阳性药物对照临床研究[J].中国临床医生杂志,2016,44(6):50-52.

[5] 郭小雷.补肾抗衰片对老年肾虚痰瘀型 2 型糖尿病肾病临床疗效观察及免疫功能的影响[J].中国临床医生杂志,2016,44(5):102-105.

[6] 鲁灿璐，王秋月.microRNA-192 在转化生长因子 β 介导的糖尿病肾病中的作用[J].中国临床医生杂志,2015,43(6):14-16.

[7] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中国糖尿病杂志，2014，22(8)：2-37．

[8] Jiawei Han， Micheline Kamber， Jian Pei，著.范明，孟小峰，译.数据挖掘概念与技术[M].3版.北京：机械工业出版社，2012：1-6.

[9] 傅文录.时振声治疗肾病方剂学应用的特色[J].辽宁中医杂志，2004，31(8)：624-625.

[10] 高彦彬,刘铜华,李平.糖尿病肾病中医防治指南[J]．中国中医药远程教育，2011，9(4)：151-153．

[11] 贾冬梅，聂莉芳.聂莉芳教授运用参芪地黄汤经验[J]．中国中西医结合肾病杂志，2012，13(4)：288-290．

[12] 徐丽梅，马建伟，马新英，等.滋肾通络方为主分期辨治糖尿病肾病的临床研究[J]．北京中医药，2010，29(3)：172-174．

[13] 马建伟，徐丽梅，马新英，等.滋肾通络祛浊法治疗糖尿病肾病肾功能不全失代偿期临床研究[J]．安徽中医学院学报，2009，28(6)：28-31．

[14] 张蕾，马建伟.滋肾通络法在早期糖尿病肾病治疗中的运用[J]．中华中医药学刊，2013，31(12)：2649-2651．

[15] 吕仁和，赵进喜，王世东.糖尿病及其并发症的临床研究[J].新中医杂志，2001，33(3)：3-5.

[16] 马建伟，徐丽梅，魏汉林，等.代谢病中医特色诊疗[M]．北京：人民军医出版社，2014:51.

[17] 杨君，秦英，杨莉.吕仁和教授常用药对简介[J].光明中医，2001，16(92)：52-54.

[18] 孟凡荣，马建伟，赵宗江.芪地合剂含药血清对高糖诱导的大鼠系膜细胞增殖的影响[J].空军医学杂志，2012，28(4)：190-192.