基于中医传承辅助平台分析治疗糖尿病足组方规律的研究

王 珊，刘文君，马建伟

糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，在许多国家已是截肢的首位原因[1-2]。我国糖尿病足截肢患者具有高龄化、病程长、合并症多、截肢一期愈合率低、二次或多次截肢发生率高的特点[3-6]。而中医药治疗糖尿病足历史悠久，在糖尿病足防治中具有巨大优势和潜力[7]。本研究应用TCMISS V2.5系统回顾性分析空军总医院中医科糖尿病足住院患者组方用药数据，探求其内在规律，以期为糖尿病足的临床思维、诊治特色、用药经验提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象

1.1.1病例来源：选择2006年2月—2016年8月在空军总医院中医科住院的糖尿病足248例。

1.1.2处方筛选：参照2011年《糖尿病中医防治指南糖尿病足》诊断标准[8]，选择明确诊断为糖尿病足的患者治疗处方，且住院期间口服方剂有效者(疗效依据病历记录如实判定)。剔除对象:资料不完善者；合并有除足部其他系统严重感染患者；合并严重心力衰竭、肾衰竭、呼吸衰竭患者；合并肿瘤、血液病患者；患者临床结局为死亡者。

1.2研究方法

1.2.1收集数据：将符合标准的糖尿病足患者住院期间服用中药处方数据通过“临床采集系统”规范录入到TCMISS V2.5中储存。

1.2.2中药名称规范化：参照《中华人民共和国药典》(2010年版)及十一五国家级规划教材《中药学》为标准,对存在别名或简称的中药进行标准化处理。

1.2.3处方录入与核对：在完成全部录入工作后，再从TCMISS的“病案管理”系统对录入的原始数据源进行审核，以减少录入过程中可能出现错录、少录等情况。

1.3统计学方法 采用TCMISS V2.5软件对处方进行数据挖掘分析。方法包括频次分析、复杂系统熵聚类，改进的互信息法，无监督的熵层次聚类等功能。

2 结果

2.1用药频次分析 在586首方剂中，共使用247味中药，使用频次>150次的中药由高至低依次为黄芪468次、当归352次、丹参323次、茯苓299次、牡丹皮270次、生地黄266次、川芎257次、玄参251次、连翘249次、鸡血藤225次、赤芍209次、桂枝206次、山茱萸198次、蒲公英197次、山药190次、黄柏186次、白术182次、黄连171次、紫花地丁169次、牛膝167次、太子参151次。

2.2基于关联规则的方剂组方规律分析 将支持度设置为147(即25%)，关联得出处方中药物组合频率共，包括16味中药，按药物组合出现的频次由高到低排列，见表1。同时将置信度设置为0.8，对上述所得药物组合进行用药规则分析，见表2。若将支持度调至176(即支持度为30%)时，可得出10味中药10组药物组合，较全面展示了组方中的核心药物组合，即黄芪-生地黄-山茱萸-茯苓-牡丹皮-当归-川芎-丹参-玄参-连翘。

表1 使用频次由高到低的糖尿病足处方药物组合

注：支持度个数是指药物组合在所有处方中出现频次

表2 糖尿病足处方药物关联规则

注：置信度：A→B，指当A出现时，B出现的概率，本参数越接近1，B出现的概率越高

2.3基于改进的互信息法药物间关联度分析 根据治疗糖尿病足的处方数量，结合不同参数提取出数据的预读，将相关系数设置为8，惩罚系数为2进行约束，基于复杂系统熵方法进行层次聚类分析，将关联度系数>0.0233的药对组合按从高到低排列提取出来，共计61对，见表3。

表3 糖尿病足组方药物关联度分析表

3 讨论

3.1药物频次分析 在586首方剂中，共使用247味中药，这些药物中用药频次前15位中药组成了治疗糖尿病足组方的主要药物，具有益气养阴、补肾健脾、活血补血、温阳通络、清热解毒的作用，以方测证，表明糖尿病足多存在气阴亏虚、脾肾不足、淤血阻络、热毒蕴结之证。其中使用率最高的前三位药物黄芪、当归、丹参又是组方中的核心药物，三者气血兼顾，在治疗糖尿病足气血亏虚、淤血阻滞之症尤为适宜。马建伟等[9]认为糖尿病足乃本虚标实之证，本虚为气血阴阳俱虚，因虚致瘀，标实为湿、热、瘀、痰、毒病理产物壅滞脉络，故强调辨证论治应树立整体观，重视调补气血，气血畅通，则其他药力方可直达病所，即使急性感染期也需注意行气活血。另外，上述主要药物与多位学者研究的糖尿病主要用药有相致之处[10-11]。糖尿病足是由糖尿病发展而来，故在治疗方面存在相近之处，但糖尿病足的治疗除补虚外，还注重化瘀、清热、解毒，强调整体与局部、本证与标证的转化及治疗的协同一致。

3.2基于关联规则的方剂组方规律分析 本研究糖尿病足组方药物关联度分析，展现了治疗糖尿病足的主要药物间的相互关系，体现出糖尿病足相关组方配伍特点：①气血配伍：这类药对主要针对糖尿病足气血俱病这一症候，包括气血两虚、气虚血热、气滞血瘀等，治当以益气补血、甘温除热、行气活血。常见配伍诸如“黄芪、当归”“黄芪、丹参”“牡丹皮、丹参”等。②寒温配伍：寒凉药与温热药相伍，以苦寒之品，清热利湿，兼以燥湿养阴；伍以甘温之品，一可温通经络，二可制约寒凉药凝滞经络之弊，寒温并用，一取其性，寒温互制，相反相成；一取其用，燥湿兼养阴，祛邪不伤正，相辅相成，以治糖尿病足寒热错杂之证。如“黄芪、连翘”“黄芪、玄参”等。③补泻配伍：一补一泻，补益而不过于壅腻，滋生热邪湿邪，泻可渗湿利浊，为佐药，二者相互协调，使药性缓和，如“黄芪、茯苓”“生地黄、茯苓”等。④辛甘配伍：辛甘化阳，辛以消以散，甘以缓以补，辛甘五味合化，可温补肾阳，散寒通络，组方中配伍如“黄芪、桂枝”。⑤酸甘配伍：酸甘化阴，生津润燥，可治糖尿病足阴虚燥热之证，如“黄芪、山茱萸”。当支持度调至30%时，得出10味药为组方中的核心药物组合，即黄芪-生地黄-山茱萸-茯苓-牡丹皮-当归-川芎-丹参-玄参-连翘，药物组成方面具有滋阴益肾、行气活血、清热解毒之效，总体以清补为主，该核心组合源于参芪地黄汤加减，参芪地黄汤出自《沈氏尊生书》，被中医防治指南收录作为治疗糖尿病肾病气阴两虚证的推荐方剂[12]。在此经加减用于治疗糖尿病足，不仅体现了中医异病同治的思想，也体现了“人是有机整体”的主导观念。糖尿病足多见于糖尿病病程较长者，患者常合并出现糖尿病肾病，故此核心组合以参芪地黄汤为基础补益脾肾复其本，不仅可针对糖尿病肾病，更是切中糖尿病足气血阴阳亏虚之本，体现了中医辨证的整体观，加当归、川芎、丹参化浊行瘀以通其痹，加玄参、连翘解毒消肿以夺其标，可见全方虽药味精简，但配伍精妙，补虚泻实，通补结合，以扶正祛邪，标本兼治。

3.3基于改进的互信息法的药物间关联度分析 在基于复杂系统熵方法进行层次聚类分析所得药对组合体现了治疗糖尿病足时裁剪用药特点。

3.3.1注重糖尿病足整体与局部之证：有研究认为糖尿病足全身症状总体以阴虚证为主兼气虚证，局部症状看，表现为邪实为标，以燥热、血瘀为主[13]。临床治疗时，注重全身调理，治病必求于本，全身辨证与局部辨证相结合，选用“知母、天花粉”“麦冬、知母”“苍术、石斛”“苍术、黄连”“连翘、瓜蒌”“蝉蜕、丹参”等滋阴润燥、燥湿消肿、活血化瘀。

3.3.2注重虫类药物应用：邪毒凝聚则变生顽疾，虫类药物为血肉有情之品，性喜攻逐走窜，通经达络，搜剔疏利，无处不至，具有破积消癥、活血祛瘀、搜风剔络、消痈散肿、生肌收敛、行气和血、补益培本等独特的功效和治疗作用，有草木、矿石之类所不能比拟的作用[14]。本研究中多用地龙、蝉蜕、僵蚕、蜈蚣、穿山甲等虫类药物互相配伍或与他药配伍。

3.3.3注重糖尿病足局部为疡的病态：糖尿病足湿性坏疽者局部热毒壅盛，燔血腐肉，局部具有疮疡痈肿红、肿、热、痛的特性，配伍予清热解毒、消肿止痛之品而成药对，如“连翘、紫花地丁”“土茯苓、王不留行”“黄柏、苦参”“大黄、穿山甲”等。

3.3.4注重兼夹症用药：糖尿病足常因病程长，出现其他多种糖尿病常见并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变。在治疗糖尿病肾病时固利相辅、留精泻浊，常用药对“泽泻、石苇”“萆薢、茯苓”“山茱萸、芡实”“泽兰、牛蒡子”等；治疗糖尿病视网膜病变时清润同施、肝肾同治，以明目除翳，常用药对为“知母、密蒙花”“续断、枸杞子”“续断、野菊花”。

综上所述，通过TCMISS V2.5系统在一定程度探索出空军总医院中医科治疗糖尿病足组方用药规律的临床经验、学术思想，为临床治疗糖尿病足用药进行了有益的探索，在理论上有一定的指导意义，并为进一步研究糖尿病足常见证型的用药规律及新药研究提供了有益的线索和启示。

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