3.0T MRI在臂丛神经损伤中的诊断价值

丁 川 王龙胜 郑穗生 李 欢 苏莲子

臂丛神经损伤是一种常见病、多发病，可直接导致上肢功能紊乱，临床治疗主要取决于损伤的部位及程度。节前损伤病情较重，容易造成患肢残疾，一些无法通过原位治疗的神经需移植治疗[1]，而节后损伤除神经断裂外可以先选择短期内保守治疗[2]。由于缺少有效的检查方法，有些臂丛神经损伤患者需要观察3～6个月，待临床确定神经功能无恢复时才决定手术探查，患者常失去最佳治疗时机。臂丛神经损伤诊断既是影像诊断的难点，也是临床早期治疗的关键。MRI拥有较高的软组织分辨率及多方位、多角度成像等优势，已成为臂丛神经损伤诊断的首选影像学检查方法[3-4]。本研究回顾性分析经手术或随访证实存在臂丛神经损伤的26例患者MRI表现，旨在探讨3.0T MRI在臂丛神经损伤中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年11月至2017年7月安徽医科大学第二附属医院因颈肩部外伤导致臂丛神经损伤的26例患者的临床资料，其中，男性15例，女性11例；年龄14～67岁，平均45.9岁；外伤原因：车祸伤15例，高处坠落伤3例，击打伤4例，重物砸伤2例，挤压伤2例；均经手术证实。

1.2 检查方法 扫描体位选择仰卧位、头先进的方式，保持颈胸段在同一水平，所有患者采用3.0T MRI行3D-T2W-STIR-SPACE序列增强扫描，以第6颈椎水平为磁场的采集中心，使用MAGNETOM Verio Dot 3.0T磁共振(西门子公司)，Syngo.via工作站(Siemens)，联合使用颈部线圈、脊柱阵列线圈和体部阵列线圈。主要扫描参数：TR 3400 ms，TE 220 ms，层间距0,层厚1.5 mm，层数60～96层；采用短TI时间抑脂技术，TI 220 ms，矩阵 400×384，FOV 400 mm×384 mm，verages 1.8；增强时肘静脉注射对比剂钆贝葡胺注射液(国药准字号：H20054702)，剂量0.1 mmol/kg，流速2.0 mL/s。

1.3 图像后处理 原始数据采集完毕后采用多平面成像技术(multiplanar imaging technology,MRP)、最大强度投影(maximum intensity projection,MIP)进行图像后处理，并从多角度、多方位观察臂丛神经走形、位置、形态及毗邻关系。由2名经验丰富的主治医师以上职称的影像医师以双盲法进行诊断，评价情况包括：臂丛神经完整性、节前与节后显示情况、邻近软组织的信号改变。再将MRI结果与临床手术发现进行分析比较，计算MRI诊断对臂丛神经节前及节后损伤的准确性、敏感性及特异性。

2 结果

2.1 患者MRI表现 按损伤的部位可分为：节前损伤10例、节后损伤9例、混合型损伤7例，为方便统计，将混合型损伤按节前及节后损伤分别统计，即节前损伤17例，节后损伤16例。

2.2 节前损伤 58条臂丛神经节前损伤的MRI表现：①神经根未见显示或连续性中断(见图1)，神经根丝数目明显少于对侧，共27条(左侧19条，右侧8条)；②创伤性脊膜囊肿，即外力导致神经根鞘膜囊撕裂，脑脊液囊性聚集于硬膜或椎管外所形成，共39个(左侧26个，右侧13个)；③“黑线征”，即高信号脑脊液的背景下显示呈低信号的撕裂的硬脊膜，共8条(左侧5条，右侧3条)；④神经根袖形态异常，即患侧神经根袖较对侧变钝，部分呈三角形改变，共9条(左侧5条，右侧4条)。

图1 臂丛神经节前损伤MRI表现

注：患者，女性，14岁，外伤3天。图A～D为同一患者，A为臂丛MPR冠状位，显示左侧第8颈神经和第1胸神经根完全断裂，第8颈神经根可见根袖囊肿形成，节后神经挛缩；B为臂丛左侧神经根层面矢状位，第8颈神经根可见根袖囊肿形成；C为第8颈神经根撕脱，并根袖囊肿形成；D为第1胸神经根完全断裂，节后神经挛缩

2.3 节后损伤 50条臂丛神经节后损伤的MRI表现：①神经干走形连续性中断，共7条(左侧6条，右侧1条)；②神经干增粗、水肿，共 37条(左侧22条，右侧15条，见图2)；③神经干走形僵硬、迂曲，结构紊乱，共6条(左侧6条)；④神经干周围结构紊乱，伴血肿形成，共1条(左侧1条)。

图2 臂丛神经节后损伤MRI表现

注：患者，女性，50岁，车祸伤致左肩部疼痛伴活动受限9 d，臂丛MIP冠状位示左侧第7、8颈神经部分神经根增粗，节后神经走行僵直、水肿、增粗，两侧神经根多发囊状长T2信号，左侧肩部软组织肿胀

2.4 MRI诊断臂丛神经节前、节后损伤的敏感性、特异性及准确性 17例节前损伤的患者，MRI诊断共有58条神经根损伤，术中共探查66条神经，证实存在48条神经根受损(左侧38条，右侧10条)，MRI诊断节前神经敏感性为93.8%(45/48)，特异性为27.8%(5/18)，准确性为75.8%(50/66)。16例节后损伤的患者，MRI诊断共有50条神经损伤，术中共探查62条，证实存在55条神经根受到不同程度的损伤(左侧39条，右侧16条)，MRI诊断节后神经损伤敏感性为89.1%(49/55)，特异性为85.7%(6/7)，准确性为88.7%(55/62)。详见表1、2。

表1 臂丛神经节前损伤MRI与手术探查结果对比(条)

影响表现手术(+)手术(-)合计MRI(+)451358MRI(-)358合计481866

表2 臂从神经节后损伤的MRI与手术探查结果对比(条)

影响表现手术(+)手术(-)合计MRI(+)49150MRI(-)6612合计55762

3 讨论

臂丛神经位于颈部和上肢两大运动区域之间，位置表浅，易损伤，致残率较高，多由外伤暴力牵拉导致，损伤的位置常与作用力的方向有关[5]。

MRI常规T1WI、T2WI序列对细小、结构复杂呈网状分布的臂丛神经显示不清楚。2008年Viallon等[7]利用3D-T2WI-STIR-SPACE序列实现了臂丛神经3D成像，该序列是基于快速自旋回波序列基础上，采用可变反转角超长回波链采集而得到的脂肪抑制重T2图像。在此序列上，脂肪信号被抑制，臂从神经、周围的淋巴、血流缓慢的小静脉均呈高信号，影响细小神经的观察。王龙胜等[7]利用增强3D-T2WI-STIR-SPACE序列扫描很好地抑制了背景信号，凸显了臂丛神经。增强后，背景组织中的淋巴结及血流缓慢的小静脉在T2WI序列上信号有所降低，神经组织由于吸收的对比剂较少，在T2WI序列上仍呈现高信号，因而能够显著改善背景抑制效果，对细小神经能够更加清晰的显示，有利于诊断。

臂从神经节前损伤较为严重时，可表现为神经根离断、消失，患侧神经根丝数目少于对侧，通常在轴位及冠状位上显示较为清晰。本研究共有27条神经根出现该征象，占总数的46.6%，术后证实均存在不同程度损伤。部分神经根撕脱可伴随神经根袖形态异常、消失或者呈尖端向外[8]。本研究共9条神经根出现该征象，占总数的15.6%。创伤性脊膜囊肿是由于神经根鞘膜局部撕裂，脑脊液包裹形成，可呈圆形、带状或三角形，本研究中共出现39个创伤性脊膜囊肿，占总数的67.2%。约15%臂丛神经正常者中可出现创伤性脊膜囊肿，约20%神经根损伤的患者未出现创伤性脊膜囊肿[9]，可见创伤性脊膜囊肿并非臂丛神经节前损伤的特异性表现。本研究共8条神经根出现“黑线征”，占总数的13.8%，即在高信号脑脊液的背景下呈低信号撕裂的硬脊膜，常伴随创伤性脊膜囊肿出现，“黑线征”的出现，往往提示严重的神经根损伤。

陈建宇等[10]认为臂丛神经节后损伤征象中神经干增粗、水肿出现率最高。本研究共37条神经出现该征象，占总数的74.0%。MRI显示高信号的并非是臂丛神经本身，而是其髓鞘的液体信号，外伤后神经干损伤水肿继发脱髓鞘改变，因而MRI表现为增粗、迂曲的高信号。本研究有7条神经干连续性中断，占总数的14.0%，其中，有1例患者伴血肿形成，可能由于血肿对臂丛神经压迫所致[11]。血肿、骨折碎片或与锁骨骨折相关的愈伤组织的神经压迫在MRI上可以清晰显示，神经干损伤出血后随时间延长机化伴纤维包裹，部分神经干显示走形僵硬、迂曲，本研究有6条神经干出现该征象，占总数的12.0%。本研究有神经干显示肿胀、增粗，手术结果为阴性，可能跟神经损伤程度轻微、视觉不够敏感、MRI可以清楚显示微小病变有关[12]。同时，由于外伤后水肿或伴随出血，有些征象可能会被掩盖，因此通常需要在患者外伤6周或者更久后才开始检查。在外伤后亚急性期，由于神经损伤周边瘢痕的形成，在MRI上可表现为假阴性。

本研究中，MRI对臂丛神经节前及节后损伤的敏感性、特异性及准确性分别为93.8%、27.8%、75.8%和89.1%、85.7%、88.7%，与师红莉等[13]近年研究相比，臂从神经节前损伤诊断的特异性较低，其余均大致相仿。一方面可能跟样本量较小有关，另一方面可能跟本研究中创伤性脊膜囊肿假阳性率较高有关。有文献[14]报道，部分颈椎病患者神经根受压，根袖处于MRI上呈囊状高信号，可能会造成假阳性结果，本研究中，创伤性脊膜囊肿征象为假阳性的患者颈椎MRI检查均可见不同程度的椎间盘突出征象。

总之，3.0T MRI对臂丛神经损伤诊断敏感性及准确性较高，能够准确显示损伤的位置及类型，有助于临床治疗方式的选择，对改善病患者的预后具有重要意义。

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