双额叶挫裂伤致脑中心疝患者的手术治疗体会

姚 进 焦 伟 孙 政 马 涛 邓如明

双侧额叶脑挫裂伤是临床上较常见的脑损伤类型，主要病因是颅脑对冲性损伤。头颅CT主要表现为额叶挫伤伴水肿，初始临床表现为头晕、头痛、呕吐等，神经系统异常和瞳孔变化不明显，易漏诊。随着病情进展，患者易出现继发性颅内血肿和脑水肿，最终形成脑疝，危及生命。开颅去骨瓣减压是其主要治疗方法，开颅手术时机的选择对抢救成功至关重要。现将亳州市人民医院神经外科收治的双额叶脑挫伤致中心疝手术病例进行总结分析,探讨不同手术时机对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取亳州市人民医院神经外科2011年2月至2016年8月收治的双侧额叶挫裂伤致脑中心疝手术患者56例，男性32例，女性24例；年龄14～74岁，平均(45.8±20.1)岁；致伤原因：车祸伤32例，摔伤20例，高处坠落伤4例；发病至入院时间<6 h的40例，>6 h的16例；入院时格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS) 评分9～15分的30例，8分及以

下的26例；按Plum分期[1]进行评估，处于间脑期24例，处于中脑-脑桥上部期 22例，处于脑桥下部-延髓上部期6例，处于延髓期4例；根据手术时机将患者分为间脑期组(24例)和非间脑期组(32例)。

1.2 影像学表现 所有患者都经过头颅CT检查，CT主要表现为脑前部的多发散在脑挫裂伤，以额叶内侧、底部及颞叶前部多见，脑皮层挫裂伤致脑中心疝间脑期患者头颅CT特点：侧脑室受压缩小，额角间的夹角均在120°以上；非间脑期患者除以上变化外，四叠体池、环池、基底池均消失或受压。

1.3 治疗方法 双额叶脑挫伤患者入院后予以重症监护、脱水降颅压等综合治疗，积极完善术前准备[1]。对于重型颅脑创伤患者开颅清除血肿，去除骨片，最大程度降低颅内压。32例患者在入院时或保守治疗过程中出现意识障碍，瞳孔对光反射消失，立即行手术治疗；24例患者在对症支持治疗过程中出现瞳孔缩小、尿失禁等中心疝间脑期症状，予以急诊手术。手术方法：行冠状双额大骨瓣或双侧额颞顶开颅，重度双侧额叶挫伤可采用双额大骨瓣减压。患者头正中仰卧位，切口自一侧颧弓经过翼点沿冠状缝到达另一侧颧弓，骨窗前界到眉弓上缘，侧方到翼点，后界到皮缘，中间保留一骨桥，避免额部塌陷，清除血肿和失活的挫碎脑组织，去骨瓣减压。额叶挫伤同时伴有颞叶挫伤和/或硬膜下血肿者可考虑行双侧额颞顶开颅，咬除蝶骨嵴，减少侧裂血管及脑干的压迫[3](见图1)。术后给予对症支持、高压氧等治疗。

图1 去骨瓣减压治疗双额叶脑挫伤

注：A，术前头颅CT示双侧额叶脑挫伤，侧脑室受压，环池不清；B，术后头颅CT示额叶血肿大部分清除，去骨瓣减压，颅内压下降，侧脑室受压缓解，环池结构清晰

1.4 观察指标 术后随访6个月，采用格拉斯哥结局评分(Glasgow outcome scale,GOS)[4]评价疗效：①恢复正常生活，生活能自理，尽管有轻度缺陷(5分)；②残疾但可独立生活，能在保护下工作(4分)；③清醒或有重度神经障碍，生活不能自理(3分)；④仅有最小反应(2分)；⑤死亡(1分)。

1.5 统计学方法 应用 SPSS 13.0 软件进行统计分析，计数资料用频数和率表示，采用两独立样本秩和检验(Mann-Whitney U 检验)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者经过抢救治疗后，术前处于间脑期的患者恢复良好18例(75%)，轻度残疾6例(25%)，无重残及死亡病例；术前处于非间脑期的32例患者中轻度残疾10例(31.25%)，重残12例(37.50%)，植物生存及死亡10例(31.25%),无恢复良好病例。脑中心疝患者间脑期手术治疗组预后好于非间脑期手术组，差异有统计学意义(Z=-6.070，P<0.05)。详见表1。

表1 间脑期与非间脑期患者手术治疗效果比较[例(%)]

组别例数恢复良好轻度残疾重度残疾植物生存死亡间脑期2418(75．00)6(25．00)0(0．00)0(0．00)0(0．00)非间脑期320(0．00)10(31．25)12(37．50)4(12．50)6(18．75)

3 讨论

额叶挫裂伤多发于枕部着力的减速性颅脑损伤患者[5]，由于额叶解剖位置与颞叶不同，临床表现和病情发展相较其他部位的脑挫伤也有差异。脑挫伤早期主要表现为继发性脑水肿，后期则是缺血再灌注损伤。当双额叶脑挫伤致颅内局部高压，可形成向下的作用力，沿大脑中轴形成压力梯度，压迫脑中线结构，最终形成脑中心疝[6]，此时，患者病情可急骤恶化。本研究病例中，有患者入院时病情较轻，随即骤然恶化至双侧瞳孔散大，而不经过由单侧瞳孔散大至双侧瞳孔散大的过程。

颅脑损伤患者病情评估和脑中心疝的识别，GCS评分是评估患者昏迷程度的方法，有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，临床常用来评估颅脑损伤病情的严重程度，得分越高，患者病情越轻；得分越低，病情越重。目前，通常认为GCS评分在 9～15分的颅脑损伤患者出现严重颅内高压的风险较低，但是GCS评分也有局限性，没有考虑额叶损伤(包括记忆丧失、行为改变和执行能力差)引起的功能障碍。部分轻至中度脑损伤患者入院时GCS评分高，患者早期意识基本清楚。随病情进展，患者血肿、水肿范围逐步扩大，病情可突然恶化，此过程与致死性中脑受压有关，出现难以逆转的脑干损伤[7],中心疝造成大脑后动脉和丘脑穿支血管受压闭塞，引起多发脑梗死[8]，患者预后极差。因此，早期识别额叶脑挫裂伤患者出现脑中心疝是治疗关键。脑中心疝不同阶段有不同的临床表现，Plum等[1]根据瞳孔大小及对光反应、头眼反射、运动体征等将脑中心疝分为4期：间脑期、中脑-脑桥上部期、脑桥延髓上部期、延髓期。间脑期患者由于丘脑腹外侧核受压出现中枢性Horner综合征，主要表现为眼球内陷、瞳孔缩小、上眼睑下垂及面部无汗；双侧脑内囊受压出现病理反射，即失去了对脑干和脊髓的抑制功能而出现踝和拇趾背伸的病理现象。但由于中脑、脑桥未受损，所以患者意识障碍状况不严重。额叶挫裂伤患者基本以瞳孔缩小为首发症状，此时患者瞳孔对光反射、头眼反射正常，脑干功能仍相对完整。若出现瞳孔散大，对光反射、头眼反射障碍至消失，去大脑强直或四肢迟缓等说明患者病情已进展至后三期，预后差[8]。

双额叶脑挫伤救治成功的关键是避免在脑干已受到损害时才做手术，合理的选择手术时机，必要时适当放宽手术指征，可降低患者的致残率[10-11]。以下情形可作为额叶脑挫伤手术的参考指征[12-13]：①意识，额叶脑挫伤对意识影响较小，如出现意识改变，考虑已影响到丘脑、脑干，应积极手术；②瞳孔，如瞳孔有变化，也应积极手术；③下肢病理征，如出现双下肢病理征阳性应及时手术；④影像学表现，间脑期患者主要以侧脑室受压和三脑室受压变形为主，侧脑室额角明显受压，双侧脑室额角间夹角>120°，中线移位可不明显，环池受压闭塞是手术的最后时机；⑤颅内压，颅内压在20～25 mmHg可常规降压治疗，颅内压>25 mmHg者应考虑手术[14]。颅内压监测有量化直观的优点，且能够引流脑脊液降低颅内压，对于颅内压高，脑室狭小的患者可穿刺侧脑室体部。双额叶脑挫伤病情进展快，患者宜早期、及时手术，以防出现不可逆脑损伤。主要手术方法为冠状双额大骨瓣或双侧额颞顶开颅去骨瓣减压，清除血肿，避免吸除额叶脑组织，以免术后产生精神方面的后遗症[15-16]。

综上所述，双额叶脑挫裂伤患者随病情的进展，易因继发性脑肿胀和脑出血增多形成中央型脑疝，而早期识别间脑期并积极手术是提高抢救成功的关键。通过早期识别，在脑干受损之前通过双侧去骨瓣减压，及时解除占位效应，挽救脑干功能，能够降低死亡率及致残率，改善患者预后。

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