桥接组合式内固定系统治疗儿童股骨下段骨折的疗效

田浩然 孟红亚 梁西俊 万德余 宋 财 郭学德

股骨骨折是儿童生长期一种常见骨折，有非手术治疗和手术治疗2种治疗方法。其中，股骨下段骨折最常见，多发生于骨骺附近，治疗比较棘手，需考虑骨骺发育及骨生长等问题。对于6岁以下学龄前儿童，在无多发损伤、血管损伤、开放性损伤等情况下，由于其骨骼愈合及塑形能力较强，保守治疗仍是较好的治疗方法，可选用改良蛙式石膏或Pavlik支具。6～12

岁的学龄期儿童股骨骨折的治疗方法存在较大争议。有学者[1]主张手术治疗，认为选择合适的内固定对于促进骨折愈合、恢复骨连续性及早期康复有重要意义。12岁以上的青春期儿童骨骼塑形及愈合能力下降，易出现骨折愈合畸形、关节僵硬等并发症，故多采用手术治疗。传统的切开复位钢板内固定术由于创伤较大、出血较多、手术时间较长，家长不易接受，而桥接组合内固定系统则解决了以上问题。亳州市人民医院创伤骨科2014年12月至2017年4月采用切开复位桥接棒系统内固定治疗儿童新鲜股骨下段骨折30例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年12月至2017年4月亳州市人民医院创伤骨科采用切开复位干骺端桥接棒系统内固定治疗儿童新鲜股骨下段骨折的30例患者临床资料。其中，男性21例，女性9例；年龄4～15岁，平均9.5岁；高处坠落伤4例，车祸伤15例，砸伤5例，摔伤6例；受伤时距手术时间3～7 d，平均5 d。

1.2 桥接组合式内固定系统器械组成 桥接组合式内固定系统主要包括固定棒、连接块、普通螺钉和锁定螺钉(详见图1)。固定棒为长圆形，术中可根据骨折情况选用不同粗细、长度的固定棒；连接块有棒孔和螺钉孔，通过这些孔可将固定棒和螺钉连在一起；螺钉孔分为普通标准螺钉对应的普通孔和锁定螺钉对应的锁定孔；连接块在锁定螺钉锁定之前可在固定棒上任意旋转和滑动，当其锁定之后，棒、块、钉将被锁定形成整体，多枚螺钉置人后形成完整的锁定机制[2]。

图1 桥接棒系统示意图

注：A为桥接组合内固定系统的模块及钉棒原理，B为股骨骨折固定后示意图，C为桥接固定调整固定螺钉的方向示意图

1.3 固定方法 所有患者均仰卧位全麻下手术，采用股骨外侧入路:20例予以闭合复位，断端小切口植入桥接棒系统；10例逐层切开显露骨折断端，予以骨折复位克氏针临时固定。应用5 mm桥接棒，骨折两端予以螺钉固定，靠近干骺端由外侧向内侧植入螺钉1～2枚，同时由前向后予以1枚螺钉固定。活动见骨折断端稳定，术中C形臂X线机查看骨折复位及内固定位置均较好。

1.4 术后处理 患者术后给予预防伤口感染、消肿、改善血液循环、补充营养等对症治疗。术后第1天即行踝泵、股四头肌等长收缩等功能锻炼，出院后1、2、3、6、12个月复查X线片,依据骨折临床愈合标准(骨折处有连续性骨痂形成，骨折线已经模糊)判断骨折愈合情况、了解内固定情况，骨折未完全愈合之前不完全持重。

1.5 观察指标 X线观察：骨折断端是否存在骨痂生长及骨折线消失，评估骨折是否愈合，观察有无骨折延迟愈合、骨不连、深部感染、内固定松动断裂情况发生。临床疗效采用Klemm功能恢复分级评定标准评估，具体如下：优，膝关节完全伸直，屈120°，无疼痛和成角，短缩<1 cm；良，膝关节完全伸直，屈90°，无或偶有轻痛，轻微成角，短缩<2 cm；可，膝关节完全伸直还差10°，活动范围>60°，常有轻痛，内外成角<10°，短缩<3 cm；差，膝关节完全伸直还差10°，活动范围<60°，疼痛明显且持久，内外成角>10°，短缩> 3 cm。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

30例股骨下段骨折手术患者手术时间70～80 min,平均65 min；术中出血量60～120 mL,平均85 mL；手术切口长度8～10 cm,平均9 cm，所有患者随访6～12个月，平均9个月。随访结束后，骨折全部临床愈合，愈合时间6～14周,平均8周。术后Klemm功能恢复分级标准评定：优21例，良9例，优良率100%。无骨折延迟愈合、骨不连、深部感染、内固定松动断裂、膝关节功能障碍、肢体不等长等并发症发生。典型病例见图2。

图2 桥接棒系统内固定前后X线片

注：患者男性，7岁，左股骨下端骨折。A为左股骨骨折术前正侧位X线片；B为术后1个月正侧位见骨折位置及内固定良好；C为术后3个月左股骨正侧位见骨折周围骨痂形成

3 讨论

3.1 不同骨折固定方式的比较 ①弹性髓内钉固定：是股骨干骨折应用最多的治疗方式，优点主要有提供快速、坚强固定，切口小、失血少、损伤小、骺板损伤和静脉血栓风险低，但其易出现钉道激惹、钉道感染等并发症[3-4]。弹性钉接近骨干远端，靠近骨骺线，对于骨折的旋转控制稳定性较差，术后仍需石膏外固定。②钢板固定：是传统的手术方法，可获得较高的稳定性[5]，但钢板固定靠近干骺端的骨折极易损伤骨骺，影响骨生长，因此，植钉的数量和位置受限。③克氏针交叉固定辅助石膏固定：目前仍是治疗股骨远端骨折的经典治疗方式，但同样会出现术后固定针松动、膝关节僵硬及石膏压疮等并发症可能[6]。④外固定支架固定：可获得骨折的相对稳定，但护理难度较大，且易出现钉道感染、皮肤激惹等并发症[4]。

桥接组合式内固定系统作为一种集锁定钢板、交锁髓内钉及外固定支架为一体的新型内固定系统，术中可减少骨膜剥离，将内固定置于骨膜外，不直接压迫骨膜及骨折部位。该固定系统能够有效避免内固定下方的骨皮质及血供破坏，促进骨折端建立血供[7-8]。同时，桥接组合式内固定系统还有以下优势：①该系统为桥接固定，其固定棒的应力可向两端分散，降低了因应力集中而引起的内固定断裂风险。②术者可根据骨折的具体部位、骨折类型调整固定棒的数量、连接块的类型和位置、螺钉固定位置、螺钉方向等，提高手术的操作性和灵活性,达到更好的固定效果[9]。③通过调整植钉的角度和方向，可在股骨远端形成多方向植钉，从而实现多维度固定，降低出现钉道松动的风险[10]。④该系统同时具有撑开复位功能，对于骨折复杂、牵引复位困难者，可先固定骨折一端，然后滑动连接块，起到撑开的作用，随后锁紧螺钉固定。⑤对于特殊解剖结构的骨折部位，固定棒还可根据骨的形态灵活塑形，达到解剖固定的目的。⑥术后可缩短石膏固定时间甚至无需石膏固定。⑦取出内固定物方便。

儿童股骨下段骨折治疗过程中易出现针道感染、骨折移位、内固定失效、骨折畸形愈合、膝关节功能障碍等并发症[3-6]。本组30例患者通过应用桥接钢板内固定系统治疗，随访结束后，骨折全部愈合，无骨不愈合、延迟愈合、骨不连等并发症。复位后采用内固定，避免了克氏针及外固定架固定带来的针道感染问题。通过多维、多方向的螺钉固定，增加术后稳定性，患者可尽早进行功能锻炼。30例患者术后疗效按Klemm功能恢复分级标准评定，优良率为100%。

3.2 桥接组合式内固定系统术中操作要点 ①微创操作：术中尽量减少骨折周围软组织损伤，注意保护血供，一般采用股骨远端外侧切口。根据实际情况，可闭合复位骨折，小切口植入桥接内固定系统。②避免损伤骨骺：术中骨折复位后，给予桥接系统两端克氏针临时固定，透视见未损伤骨骺后，再植入螺钉。③多角度置钉，增加稳定性：因小儿骨无机质较少，钉道容易松动，所以置钉角度应多方向，形成“小板凳样”，增强钉道把持力。④模块远近端调节，置钉位置方便调节：桥接模块远近端滑动调整，避免钉道植入骺板。

综上所述，治疗股骨下段骨折，桥接组合式内固定系统很好的解决了弹性髓内钉、克氏针石膏固定等治疗方式的缺陷。通过变外固定为内固定，不仅利于护理和早期功能锻炼，且患者术后膝关节及髋关节功能恢复良好，骨折愈合率高，值得临床推广应用。

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