周 媛 武 瑾 程 靖 陈梅梅 白 冰 张志宏
牙外伤尤其是前牙的冠折、松动、移位或脱位都会导致牙周韧带和牙齿神经血管束的损伤。牙髓血管神经的坏死是各型牙外伤后常见的并发症,尤其在年轻恒牙外伤后更常见。年轻恒牙受伤后根尖孔周围的韧带和牙乳头细胞受到影响,从而阻止牙根的继续发育。传统治疗牙髓坏死的方法是以根管内药物治疗为代表的根尖诱导成形术或者是使用三氧化聚合物(mineral trioxide aggregate,MTA)行根尖倒充填为代表的根尖封闭术[1]。
近年来,牙髓血运重建研究开始作为外伤后年轻恒牙牙髓坏死的一种新的治疗手段,它的优点是能促进牙根的继续发育[2]。目前,大部分牙髓血运重建的研究都是围绕使用抗菌药物三联糊剂作为根管内药物[3],但是,使用氢氧化钙作为根管内药物的方法尚有争议,原因主要是作用于未分化干细胞的安全性以及能否形成根尖区牙本质墙[4]。年轻恒牙外伤后牙周韧带和牙乳头细胞发生顺势变化导致的牙髓坏死过程与龋源性牙髓坏死过程不同[5]。考虑到年轻恒牙牙周韧带和牙乳头中的未分化干细胞对牙髓血运重建修复的重要性,血运重建成功的可能性很大。因此,目前更多的研究转向了年轻恒牙外伤后如何重建根尖周的牙髓血运和神经移行。本研究旨在探讨氢氧化钙和洗必泰作为根管内药物治疗年轻恒牙外伤后牙髓血运重建的效果。
1.1 一般资料 选择2014年10月至2015年10月安徽省立医院口腔医学中心门诊符合纳入标准的8例患者。治疗前均告知患者及家属相关研究性治疗的情况,获得患者及家属的知情同意。纳入标准:①年龄8~12岁;②上、下颌前牙因外伤致冠折、牙槽骨骨折、牙齿松动、牙齿部分脱位;③患牙外伤后有自发痛、咬合痛史,临床检查有牙龈红肿伴有瘘管或对应面颊部肿胀,牙髓活力测试为牙髓坏死;④X线片可见牙根发育未完成,牙根短粗,根尖呈喇叭口状,根尖周膜影增宽、模糊或者可见根尖周低密度影;⑤患者全身情况良好,无药物过敏史。
1.2 牙髓血运重建治疗术 均在2%利多卡因神经阻滞麻醉下进行,上颌前牙行眶下孔神经阻滞麻醉,下颌前牙行下齿槽神经阻滞麻醉。患牙在橡皮障下开髓,打开进入根管的通路,观察牙髓状态,用25号K锉探查根管,并用根尖定位仪探测根管内活髓存留深度并记录。用生理盐水和2.50%~5.25%次氯酸钠溶液反复交替冲洗根管,不进行拔髓和根管预备,用消毒纸尖干燥根管。将氢氧化钙粉末与2%洗必泰凝胶按1∶1调拌均匀成糊状,用螺旋输送器将其导入根管,导入深度比根尖定位仪测得的深度少3 mm,用无菌小棉球和暂封材料封闭窝洞。3周后复诊,如果患牙仍然有叩痛,牙龈红肿、瘘管、扪痛,再次重复上述步骤。当以上症状消失,根管内无大量炎性渗出液时,用2.50%~5.25%次氯酸钠溶液将根管内药物彻底冲洗干净,然后用3 mL 17%乙二胺四乙酸二钠(ethylenediaminetetraacetic acid disodium salt,EDTA)清洁根管壁3 min,最后用生理盐水将根管内EDTA冲洗干净,然后用消毒纸尖干燥,使用大号消毒的根管锉轻轻刺穿根尖部牙髓及组织,使根管内出血,血液充盈至釉牙骨质界下方2~3 mm,待血凝块形成后,使用富士Ⅱ玻璃离子水门汀封闭根管口,冠方用光固化复合树脂(3M ESPE Filtek,Z350)修复。
1.3 临床效果评估 术后2周,6、12、18个月各复查1次,随访18个月,通过临床和X线片检查评价血运重建术后疗效。
1.3.1 临床检查项目 患者复诊时主诉有无自发痛,叩诊和松动度检查,观察牙龈黏膜肿胀程度及有无脓肿瘘管形成,牙髓活力冷刺激测试,所有检查均与对颌或者对侧同名牙进行比较。
1.3.2 影像学评估 根据X线片评价术后根尖周组织的愈合情况,根尖周病变是否缩小消失;观察牙根长度是否增加、管壁是否增厚、管腔是否变狭窄以及根尖孔闭合情况。X线片评定由2位研究者(均为牙体牙髓专科医师)独立判读。
1.3.3 临床效果评判标准[6]①治愈:患者主诉无疼痛,牙齿叩痛消失,松动度I°,牙龈无肿胀和瘘管。X线片显示牙根长度增加、管壁增厚、管腔缩小、根尖聚拢。②好转:治疗后牙髓坏死症状消失,临床各项检查未见异常。X线片显示牙根没有明显的继续发育征象。③无效:在3次根管冲洗和封药后临床症状无好转迹象,或者复查时患牙出现叩痛、松动度II°,牙龈出现红肿瘘管。X线片显示有根尖周病变影像,牙根没有继续发育。治愈和好转均视为成功,无效病例则视为失败。
8例符合条件的患者及家属同意选择牙髓血运重建术,共8颗患牙接受治疗,均为前牙。其中,上颌前牙6颗,下颌前牙2颗,患牙在治疗前牙冠颜色正常均无变色表现(见图1)。患者均是因为摔倒致前牙出现不同程度冠折、牙槽嵴骨折、牙松动、牙齿部分脱位,就诊时有6例患者的患牙出现了急性根尖周炎表现,2例患者的患牙在松牙固定术后4周时就诊,术前X线片见图2。
牙髓血运重建术后2周复诊,所有患者均无自觉症状,临床检查患牙无明显叩痛、牙龈肿胀并瘘管消失,牙齿恢复至正常松动度。术后6个月,1颗患牙出现根尖瘘管,牙冠变色,X线片显示存在根尖周病变,改行根尖诱导成形术后根尖瘘管消失,该牙术后18个月时X线片检查显示根尖周病变愈合,但牙根未见继续发育征象。其余7颗牙在术后6个月的复诊中,临床检查无异常表现,牙冠颜色正常,X线片牙根尖周膜影正常,牙根未见明显发育;术后12个月和18个月复查临床无异常表现,牙冠颜色正常(见图3),X线片示牙根长度增加,根管壁增厚,管腔缩小,根尖孔缩小(见图4)。根据临床效果评判标准,牙髓血运重建术后7例成功,1例失败。
图1 牙髓血运重建术前图2 术前X线片
图3 牙髓血运重建术后18个月图4 术后18个月X线片
青少年牙外伤的发生率很高,据报道高达18.9%[7]。年轻恒牙外伤后由于牙髓坏死,影响牙根继续生长发育。传统的在根管内使用氢氧化钙类制剂的根尖诱导成形术,虽然能利用其强碱性消除炎症,但由于氢氧化钙直接作用于根尖孔周围干细胞,其潜在的细胞毒性导致根尖诱导成形术后,并不是所有患牙都能形成正常的牙根形态,同时,由于牙齿没有血运和神经滋养,牙根抗折能力大大降低,牙冠变色。
近年来,牙髓血运重建术逐渐成为年轻恒牙外伤后一种新的保存牙齿的治疗方法,其优点是促进牙根尖部的继续发育,使根尖部牙本质小管增多,降低根折的发生率[8]。牙髓血运重建术的操作过程逐渐形成了规范,利用根管内封抗菌药物三联糊剂来达到控制感染并消灭细菌已基本形成共识。但由于抗菌药物三联糊剂存在细菌耐药性和过敏反应的缺点,寻找可以替代的根管内消毒灭菌药物已成为目前在此领域的研究热点[9]。同时,抗菌药物三联糊剂作为根管内消毒灭菌药物的另一缺点是米诺环素带来的牙冠变色问题,这对于前牙来讲是不容忽视的[10]。在本研究中,氢氧化钙和2%洗必泰凝胶组合作为根管内消毒灭菌药物,对于年轻恒牙外伤后发生牙髓坏死的牙髓血运重建术效果明确,同时,在现有的成功病例中未发现有牙冠变色的情况发生。
本研究考虑到氢氧化钙的强碱性会对根尖干细胞造成影响,行根管内封药时其封药深度要比根尖定位仪测得的实际工作长度短3 mm。选用2%洗必泰凝胶的目的:一是作为调拌氢氧化钙粉末的溶剂,二是洗必泰可以清除残留在牙本质小管中的抗菌肽,同样考虑到洗必泰也存在的潜在低细胞毒性,所以封药至距离根尖孔3 mm处。次氯酸钠作为化学冲洗剂,是目前常用的根管冲洗液。为了避免根尖周的牙乳头干细胞被次氯酸钠破坏,本研究用大量无菌生理盐水与之交替冲洗,目的是最大限度降低化学冲洗液对根尖残存干细胞的伤害。另外,由于牙髓血运重建术的治疗过程中不能进行根管预备,根管冲洗去除坏死污染物后,根管壁的感染层暴露,对于细胞的移行、黏附、增殖是不利的,本研究使用EDTA去除感染层留下清洁的开放牙本质小管的管壁表面,有利于胶原纤维和生长因子进入牙本质基质中。Trevino等[11]研究发现,使用EDTA能够使根尖牙乳头干细胞存活时间延长。
本研究中的失败病例是一颗脱位牙,先行4周的松动牙固定术,术后牙根部虽然获得了稳固,但由于牙周膜的撕裂损伤程度较大,同时,松牙固定期间牙髓坏死感染未及时控制致根尖部残存干细胞继发大量污染,即使后期行血运重建,由于缺乏种子细胞,其血运重建成功率降低。这也提示临床医师,对于外伤脱位牙在松牙固定的同时血运重建治疗要尽早进行,以期保留尽可能多的根尖干细胞。
在本研究的7例成功的病例中,在术后18个月的复查中均未有牙髓活力恢复的结果。考虑原因可能有以下两点:首先,8~12岁的儿童患者对牙髓活力恢复的感触可能迟钝;其次,在牙髓的血运重建术后血运的重建是早于神经再生移行[12],复查的18个月时间,窗内牙神经的发育恢复可能才刚开始,所以继续观察现有患牙18个月以后的情况是十分必要的,也是下一步观察研究的重点方向。
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