冠心病微循环障碍的临床研究进展

韩冬旭 指导：张林 指导：孟宪亮

（1山东中医药大学第一临床医学院2016级研究生 济南 250014；2山东省泰安市中医医院 泰安271021）

随着医学技术的发展，尤其是心脏介入手术的成熟，诸多冠心病患者能够得到及时的治疗，从而改善临床症状、提高生活质量。尽管如此，研究表明在临床实践中，大部分存在典型心绞痛结合实验室检查存在动态演变的患者，经冠脉造影显示无明显冠脉狭窄或病变，经经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后症状反复、无明显减轻的患者多数为冠脉微循环障碍。冠脉微循环对冠心病的发生、发展、治疗效果以及预后起着重要作用。中医古语云“痛则不通，通则不痛”，“胸痹心痛病”乃至发展成为“真心痛”皆与微循环密不可分[1]。

1 冠脉微循环障碍的原因

冠状动脉微循环[2]指由直径小于150 μm的微动脉、毛细血管以及微小静脉组成的微循环系统，是指微动脉和微静脉之间的血液循环，心脏以此实现血液和组织间的物质交换，保证心肌正常的功能活动。微循环障碍是血液理化性质的改变，如血液流速改变，或管腔狭窄，或血栓形成，使区域内组织出现机能的减退或坏死。该系统亦称为外周阻力血管，其收缩与扩张可明显影响心肌血流量以及血管阻力的变化。冠心病危险因素引起大血管病变时，亦会导致血管内皮功能受损，从而引起微血管发生结构上的破坏，致冠脉微循环障碍。冠脉不稳定斑块破裂或PCI/溶栓治疗过程中微血栓阻塞远端微血管也会引起微循环障碍[3]。

2 冠脉微循环障碍的分型

根据临床症状、发病机制的不同，将冠脉微循环障碍分为以下4种类型[4]：不伴心肌病或闭塞性冠脉疾病；合并心肌病的冠脉微循环障碍；合并闭塞性冠脉疾病的冠脉微循环障碍；特发性冠脉微循环障碍。其中特发性冠脉微循环障碍又包括医源性冠脉微循环障碍及心脏移植后的冠脉微循环障碍[5]。

3 冠脉微循环的临床研究

3.1 冠脉微循环障碍的中医临床研究 胸痹心痛病是由于正虚邪实等所引起的以痰、瘀、滞、凝痹阻心脉，以发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。真心痛是其进一步的发展，该病证与微循环障碍密不可分。杜海波等[6]就该理论结合临床实践后提出运用中医络病学说进一步研究此类疾病的发病机理、治疗方法等，进而形成该病完整的中医诊疗体系。张玉芬等[7]通过临床实验证实常规药物结合二仙汤加味治疗可改善患者血管内皮功能，对绝经后患者微血管性心绞痛的治疗安全有效。裴非等[8]通过研究复方丹参滴丸对心肌缺血再灌注大鼠冠脉微循环的影响，得出复方丹参滴丸能有效地改善心肌缺血再灌注（IR）冠脉微循环障碍、对心肌具有保护作用的结论。郑乘龙[9]通过实验证实益气活血药能显著改善急性心肌梗死（AMI）心肌缺血，揭示了益气活血中药改善冠脉微循环对相关活性分子的调控机制。徐丹苹等[10]通过对参术冠心颗粒对心肌梗死大鼠冠脉微循环的影响的研究，认为参术冠心颗粒能改善心肌梗死大鼠冠脉微循环状态，其机制可能与增加PECAM-1和VEGF表达、促进中小血管新生有关。

3.2 冠脉微循环障碍的西医临床研究 冠脉微循环障碍又称冠脉微血管功能不全。沈成兴等[11]通过应用重组RGD肽水蛭素改善大鼠冠脉微循环的研究证实RGD肽水蛭素能够改善大鼠因微栓塞导致的冠脉微循环障碍。范永臻等[12]通过研究尼可地尔对心绞痛患者PCI术后冠脉微循环阻力指数的影响，认为对于拟行PCI术的稳定型心绞痛患者，术前应用尼可地尔可改善患者冠脉微循环。付冰[13]通过研究替格瑞洛对急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后冠脉微循环的影响得出结论：替格瑞洛可改善急性冠脉综合症（ACS）患者行PCI术后冠脉微循环的状态，且用药安全，无明显不良反应。付度关等[14]通过探讨纤溶酶联合替罗非班对老年急性心肌梗死患者微循环及凝血状态的影响，指出该联合用药能有效改善老年急性心肌梗死患者微循环及凝血功能。韩善玉[15]通过研究前列地尔的应用可以改善冠心病患者心肌微循环与血液流变学的效果，得出临床应用前列地尔能改善冠脉微循环障碍及血液流变学紊乱的结论。

4 冠脉微循环障碍的治疗

4.1 改变不良生活方式，消除动脉硬化病因 多数冠脉微循环的患者存在内皮损伤诱因，因此改变不良生活方式如戒烟、戒酒，给予低盐低脂饮食等是改善微循环功能的基石。

4.2 降脂治疗及ACEI/ARBs类药物 他汀类药物通过抗炎抗氧化及恢复NO在血管内利用度，从而改善血管内皮功能；ACEI/ARBs类药物可增加NO利用度从而改善冠脉阻力血管内皮依赖松弛性。两者为目前推荐一线治疗用药。

4.3 抗心肌缺血治疗 （1）硝酸酯类：目前尚无评估该类药物对患有冠脉微循环障碍患者疗效及预后的临床研究；（2）β-受体阻滞剂：该类药物可减慢心率，使心肌耗氧量降低，从而控制患者临床症状[16]；（3）钙拮抗剂：该类药物可以扩张冠脉，减慢心率，从而改善心肌氧供关系，既可缓解患者心痛症状，亦可减少心痛次数。但Masunoto A等[17]的相关研究提示，CCB类非特异性冠脉扩张剂并不能逆转微循环障碍的病理过程。

4.4 非传统药物 （1）尼可地尔：首个应用于临床的ATP敏感的钾离子通道开放剂。郭文玉等[18]对尼克地尔治疗冠脉慢血流的效果进行了研究，认为尼可地尔可有效降低患者冠脉微循环阻力指数（IMR），疗效显著，还可减轻炎症反应。目前尼可地尔作为首选推荐药物。（2）雷诺嗪及黄嘌呤衍生物等药物亦可改善冠脉微循环障碍患者的临床症状，从而改善冠脉微循环缺血。

4.5 中医药治疗 目前主要采用益气活血法、芳香温通法、祛瘀止痛法等，心血康及丹参滴丸在临床应用中有着较好的疗效。

5 展望

综上所述，对冠脉微循环障碍的临床研究尚处于初期阶段，需要进一步地系统研究。就目前中医与现代医学对它的研究可见中西医结合诊疗冠脉微循环障碍具有长远前景。在该类疾病的治疗领域，中医药具有独特的优势，具有毒副作用小、不易存在耐药性等优点。因此在临床研究中应侧重对中医药在冠脉微循环障碍领域应用的研究，与现代医学互相补充，这样定能够形成一套完整的针对该病的治疗方案以及体系，改善该类患者的生活质量，乃至治愈该类疾病。

[1]周仲瑛.中医内科学[M].第2版.北京:中国中医药出版社,2007.135-146

[2]王朝晖.冠脉微循环与冠心病[J].临床心血管病杂志,2008,24(11):801-802

[3]玄进,陈岩.冠脉微循环的病理生理及中西医结合治疗[J].实用中医内科杂志,2012,26(3):90-91

[4]Camici PG,Crea F.Coronary microvascular dysfunction[J].N Engl J Med,2007,35(17):830-840

[5]Jones E,Eteiba W,Merz NB.Cardiac syndrome X and microvascular coronary dysfunction[J].Trends Cardiovasc Med,2012,22(6):161-168

[6]杜海波,邓悦,牟宗毅.冠状动脉微血管病变与络病相关的理论探讨[J].环球中医药,2016,9(6):705-706

[7]张玉芬,陈艳秋,陈钧,等.二仙汤加味治疗绝经后微血管性心绞痛疗效观察[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(10):96-98

[8]裴非,范宝晶,赵学忠.复方丹参滴丸对心肌缺血再灌注大鼠冠脉微循环的影响[J].中国老年学杂志,2008,28(23):2316-2317

[9]郑乘龙.益气活血药对心梗大鼠冠脉微血管内皮损伤活性分子的调控机制研究[D].北京:北京中医药大学,2012.17

[10]徐丹苹,吴焕林.参术冠心颗粒对心肌梗死大鼠冠脉微循环的影响[J].中国病理生理杂志,2014,30(3):438-443

[11]沈成兴,梁春,许从峰,等.重组RGD肽水蛭素改善大鼠冠脉微循环及其机制的研究[J].中国微循环,2003,7(6):352-354,356

[12]范永臻,黄河,吴名星,等.尼可地尔对稳定型心绞痛患者PCI术后冠状动脉微循环阻力指数的影响[J].国际心血管病杂志,2015,42(6):412-415

[13]付冰.替格瑞洛对急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后冠脉微循环的影响[D].石家庄:河北医科大学,2016.22

[14]付度关,刘晓玲.纤溶酶联合替罗非班对老年急性心肌梗死患者微循环及凝血状态的影响[J].海南医学院学报,2014,20(9):1187-1189,1192

[15]韩善玉.前列地尔改善冠心病患者心肌微循环及血液流变学的疗效分析[J].中国继续医学教育,2015,7(29):175-177

[16]Erdamar H,Sen N,Tavil Y,et al.The effect of nebivolol treatment on oxidative stress and antioxidant status in patients with cardiac syndrome X[J].Coron Artery Dis,2009,20(3):23-44

[17]Masunoto A,Mohri M,Takeshita A.Three-year follow-up of the Japanese patients with microvascular angina attributable to coronary microvascular spasm[J].Int J Cardiol,2001,81(2-3):151-156

[18]郭文玉,王小庆,邹春霞,等.应用微循环抵抗指数评估尼克地尔对冠脉慢血流的临床疗效[J].实用中西医结合临床,2016,16(4):45-46