临床药师对住院医嘱的干预及效果评价

孙惠君 桂婵 甘志松

（江西省抚州市妇幼保健院药剂科 抚州 344000）

医嘱处方点评是医院药学发展必须重视的工作，也是医院药学发展面临的挑战[1]。如何合理有效地干预临床用药是迫切需要解决的问题。截至目前，我院医嘱处方点评工作已开展，但仍存在不合理用药情况。如抗菌药物使用不合理、用法用量及溶媒选择错误、辅助药联合过多、用药疗程过长、超适应症用药等。为了提高医嘱质量，促进临床合理用药，保障临床医疗安全，本研究拟通过总结分析我院2016～2017年临床药师对不合理用药医嘱的点评干预情况，为临床药师在审核及干预住院患者医嘱方面提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 利用医院合理用药系统随机抽取2016年12月～2017年5月住院病历600份作为非干预组（未施行临床药师对住院医嘱点评干预），其中儿科179例，妇产科165例，外科109例，内科147例；同法抽取2017年7～12月住院病历600份作为干预组（施行临床药师对住院医嘱点评干预），其中儿科185例，妇产科159例，外科107例，内科149例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 依据《医院处方点评管理规范》、《处方管理办法》、相关疾病诊疗指南、循证医学证据、药品说明书等对干预组临床住院医嘱用药进行合理性评价，点评内容主要包括药物临床使用的适应症、给药途径、用法用量、溶媒选择、服药疗程等，分析医嘱中存在的不合理用药问题并提出干预措施。非干预组不采取干预措施。比较两组医嘱不合理用药情况。

1.3 干预措施

1.3.1 建立合理用药管理规定 临床药师深入临床，就抽查中发现的不合理用药问题，通过查阅相关指南及循证文献及与临床医生、专家充分沟通交换意见后，制定符合本院实际的临床用药管理规定，对全院住院患者用药进行全程动态监测和干预，促进临床用药水平与质量持续提升。

1.3.2 加强对住院医嘱点评力度和处罚 临床药师每月对各科室住院医嘱进行点评分析，对不合理用药医嘱下达整改通知书，临床医师如有异议，可提出书面申诉，经过双方交流讨论后，确定最终科室不合理医嘱。对整改不到位的不合理用药问题，严格按照医院临床用药管理规定进行处罚。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对有关数据进行统计学分析，计数资料用比率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不合理用药医嘱比较 非干预组不合理病历262份，占全部抽查病历的43.7%，干预组不合理病历103份，占全部抽查病历的17.2%，干预组用药合理率远高于非干预组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，干预组妇产科、外科、儿科、内科不合理用药均改善明显，与非干预组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组不合理用药医嘱比较

2.2 不合理用药医嘱具体类型比较 两组不合理医嘱类型表现突出的主要有用法用量、联合用药、超说明书用药、配伍禁忌用药等。干预组未使用药品规范名称开具处方，用法用量、联合用药不合理，超说明书用药等不合理用药问题比例明显下降。干预组不合理医嘱类型较非干预组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表 2。

表2 两组住院医嘱不合理用药具体类型比较

2.3 不合理用药医嘱药品类别比较 两组不合理用药医嘱药物主要为辅助用药、中药注射剂以及抗菌药物等。干预组抗菌药物、辅助用药、PPIs、中药注射剂等不合理用药比例明显低于非干预组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组不合理用药医嘱药品类别比较

3 讨论

药学技术干预是提高临床合理用药的基础，临床药师结合各种处方点评手段及深入临床重点科室交流，使得医院临床医师合理用药的意识不断提高。但单纯的药学技术干预并不能有效地促进全院合理用药的改进[2]。因此建立合理有效的临床合理用药管理规定，为临床药师干预不合理医嘱提供强有力的支持，使医嘱点评有据可依[3～4]，改善全院合理用药氛围，促进不合理用药的持续改进。

我院一些药品不合理使用情况长期存在，得不到有效改进。由表1可知，外科、内科为住院医嘱不合理用药干预的主要科室，其主要原因与科室不重视有关。就不合理用药问题，临床药师应积极主动与科室主任及医师沟通交流，建立良好的沟通机制，减少不信任[5]，从而引起临床科室医师的重视。同时，临床药师定期对重点科室住院医嘱使用情况进行审核、点评、干预，力争做到病历全覆盖，督促临床科室问题整改，进一步提升我院合理用药水平，确保患者的用药安全。

通过分析1 200例用药医嘱发现，临床不合理用药类型繁多，主要有联合用药不适宜、用法用量错误、Ⅰ类切口预防用药品种选择错误或疗程过长、超说明书用药等。不合理用药主要集中在辅助用药、省重点监控药品、中药注射剂等。联合用药不适宜：如诊断为上呼吸道感染患者静脉使用头孢噻肟钠、左氧氟沙星，对于上呼吸道感染的病原菌多由病毒引起，主要有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒等，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，对症治疗即可痊愈，若患者出现合并细菌感染，可给予抗菌药物治疗但无需联合用药。用法用量错误：统计发现用法用量错误主要出现在儿科、妇产科常用药的使用中。如盐酸氨溴索注射液、醒脾养儿颗粒、多糖铁复合物胶囊等用法用量低于或高于药品说明书规定的给药频次或剂量，临床应严格按照药品说明书规定用药，保障患者用药安全合理。Ⅰ类切口预防用药品种选择错误或疗程过长：如胫骨骨折切开复位钢板内固定术使用拉氧头孢预防感染，疗程5 d。拉氧头孢属于氧头孢烯类限制级抗菌药物，根据《抗菌药物临床应用指导原则2015版》[6]，骨内固定术的骨科手术，宜选用一、二代头孢菌素，该病例选用拉氧头孢，起点过高；指南还规定：清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间为24 h，污染手术必要时延长至48 h。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h，耐药菌感染机会增加，故临床应注意预防用药疗程过长，做到正确预防性应用抗菌药物。超说明书用药：超说明书用药是指使用药品时药品使用的适应症、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内。统计发现这种情况主要出现在重组人干扰a2b注射液、盐酸氨溴索注射液雾化使用，非雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，从而增加肺部感染的发生率，药学部门应严格控制[7]。辅助用药、省重点监控药品、中药注射剂不合理使用：统计发现辅助用药、中药注射剂问题药物主要涉及肠外营养药和活血化瘀类中成药。如丙氨酰谷氨酰胺注射液、果糖、转化糖电解质、钠钾镁钙葡糖糖注射液等用于身体状况良好、活动与饮食未受限制、营养状态良好的患者；疏血通注射液、参芎葡萄注射液、参麦注射液、参芪扶正注射液等同时使用2种或2种以上用于软组织挫伤等外伤患者，且用药疗程均超7 d。临床医师过度使用药物，不仅无治疗效果，反而增加不良反应发生率及医疗费用，建议临床医师用药应严格掌握适应症[8]。

临床药师干预住院医嘱对提高临床合理用药有着非常重要的意义[9]。本研究表明，非干预组住院医嘱不合理率43.7%，干预组的为17.2%，干预组明显低于非干预组，差异有统计学意义（P＜0.05）；妇产科、内科、外科、儿科干预后不合理用药方面都有明显改进，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组不合理用药医嘱类型、不合理用药医嘱药品类别的不合理率比例较非干预组均明显下降，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），说明了临床药师干预不合理住院医嘱的有效性和可行性。我们下一步将加大医嘱审查力度和合理用药宣传工作，从而更好地建立持续干预、合理用药的长效机制，促进临床用药安全、有效、经济。

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[7]中华医学会呼吸病学分会专家组.雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志,2016,96(34):2696-2708

[8]陈集志,李刚,游宴,等.临床药师在注射用质子泵抑制药合理应用中的作用[J].医药导报,2013,32(9):1246-1248

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