应用肝门横沟解剖标志在腹腔镜胆囊切除术中的临床价值分析

王维帅 周嘎子

221300邳州市中医院普外科

近几年，随着微创手术的推广使用，胆囊疾病的治疗效果逐渐提升，手术指征的要求更不断放宽，对于部分胆囊结构较为复杂的手术而言，单纯的腹腔镜引导存在操作空间不足的问题，从而加大了手术风险，增加了术后并发症的可能[1]。近年来，在腹腔镜胆囊切除术的治疗中，推广应用肝门横沟解剖标志，显示出了良好的效果。为进一步实证研究肝门横沟解剖标志在腹腔镜胆囊切除术中的临床价值，对2015年7月-2017年7月本院实施腹腔镜胆囊切除术的125例患者进行了分析，现将其结果整理如下。

资料与方法

2015年7月-2017年7月收治实施腹腔镜胆囊切除术患者125例，男36例，女89例；年龄25～77岁，平均(51.7±1.6)岁；其中有胆囊坏疽2例，胆囊息肉样病变26例，急性胆囊炎12例，萎缩性胆囊炎6例，胆结石合并胆囊炎79例。所有患者及其家属均同意参与本次研究。经身体检查，所有患者均具备胆囊切除术手术指征。排除患有手术禁忌证的患者，排除存在智力或精神障碍的患者，排除肝肾功能不全或组织存在病变的患者。

方法：所有患者入院后均积极做好术前准备，完善相关检查，未发现手术禁忌。手术操作如下：患者取平卧位，并保持头高脚低姿势，实施气管插管全麻操作，建立二氧化碳人工气腹，将其腹压控制在12～14 mmHg，采取三孔法置入腹腔镜，探查腹腔情况，明确胆囊的位置显露情况后，在腹腔镜引导下以胆囊抓钳向左上方提起Hartmann囊，安全显露右下方位置的肝门横沟，而后以肝门横沟为标志，将其平面以下部分作为操作禁区，于平面以上位置进行手术操作，寻找胆囊壶腹部和胆囊管交界位置，于壶腹部下方沿胆囊管垂直方向对胆囊浆膜做弧形切开，以此为底边，沿右上方向切开，直至胆囊壶腹部或是胆囊体部，以同样的操作方式切开浆膜，直至胆囊体部，此时可形成“U"切口。向左上方提起Hartmann囊，完全暴露胆囊后三角，使用分离钳切开后三角浆膜，并按照右、后、下、左、前、上的顺序实施钝性分离，用电钩凝断细小束状结构，钛夹夹闭并电钩凝断较粗的胆囊后动脉，见胆囊壶腹与胆囊管轮廓及其交界处后，实施胆囊后三角解剖，解剖过程中应反复放松归位胆囊，以有效控制操作平面，避开操作禁区，保护右肝管。向右下方牵拉Hartmann囊，暴露前三角区域，切开浆膜，实施组织分离，并与三角汇合，充分游离后，可见胆囊管，提拉胆囊，可见肝门横沟，而后于肝门横沟平面上位置进行离断操作。再次提起Hartmann囊，沿胆囊向左上方实施分离，可见胆囊血管，左手放松，夹闭胆囊动脉，远端钩断结扎。沿胆囊壁从胆囊床对胆囊实施剥离，粗大管状结构进行夹闭凝断，彻底止血后，切除胆囊，依据患者情况选择是否置引流管。术中注意维持患者生命体征，随时查看仪器监测情况。

观察组指标：术后经影像学检查显示胆囊切除彻底，切口愈合良好，临床症状基本消失为手术成功；反之则为手术失败。统计本组患者中转开腹例数，并分析其原因，对患者进行为期6个月的随访，查看有无并发症情况。

结 果

本次入组患者中，中转开腹4例(3.2%)，其中1例因肝外未见胆囊轮廓，胆囊位于胆囊床内选择开腹；3例患者因胆囊与周围粘连严重，分离困难选择开腹手术。术后并发症发生率2.4%(3例)，其中术后出血1例，感染1例，胆漏1例，经对症治疗后均治愈。此次手术成功率100%，所有患者均未出现胆道损伤，对患者进行为期6个月的随访，未见并发症情况。手术过程中，发生出血4例(3.2%)，其中电凝失败2例，胆囊动脉分支活动性出血2例，经对症处理后均有效止血。本次患者的住院时间5.5～10.5 d，平均(6.2±0.3)d。

讨 论

在常规的腹腔镜胆囊切除术中应用肝门横沟解剖标志，可以明确的划分出操作区域和手术禁区，能够对胆囊周围的其他组织起到良好的保护作用。以肝门横沟解剖标志，在其上部做“U”型切开，既能够在贴近于胆囊管位置进行分离操作，又能够有效控制分离创面，减少分离次数，这对于降低术中出血量和组织损伤都有着十分重要的作用[2]。

与胆囊结构相比，更多患者的肝门横沟显示更为清晰，即使在显露并不十分清晰的情况，也能够大致判断其位置，在利用肝门横沟为标志的条件下，实施组织分离、电凝、切开或切除，给手术提供了一个安全操作的空间[3]。

在本次研究中，中转开腹4例(3.2%)，术后并发症发生率2.4%(3例)，手术成功率100%。这一结果充分说明了在腹腔镜胆囊切除术中应用肝门横沟解剖标志的价值。

综上所述，应用肝门横沟解剖标志在腹腔镜胆囊切除术中可有效保证手术的安全性，尽可能地减少并发症和胆道损伤，且预后效果良好，具有较高的临床应用价值。