中药外治法治疗膝骨关节炎研究进展

俞杰 张立源 宋雪

102618中国中医科学院广安门医院南区

膝骨关节病(KOA)又称为退行性膝骨关节炎、膝增生性骨关节炎等，属于退行性疾病范畴，为中老年人最常见的疾病之一。其临床特征表现为关节僵痛和活动功能障碍，造成患者行动不便，生活质量明显降低[1]。因此该病的治疗目标主要是减轻或消除疼痛，改善或恢复关节功能，控制病情发展，从而改善生活质量。近年来KOA的发病呈现年轻化的趋势，40、50岁人群的KOA发病率逐年上升，对人们的工作和生活造成极大困扰，因而迫切需要快速、简单、有效的治疗方法来阻止该病的发展。西医保守治疗主要以抗炎镇痛、外源性补充关节活性物质的口服及注射药物为主，往往具有较大肝肾毒性及消化道刺激性。祖国医学中医外治法在防治该病方面具备明显简、验、便、廉的特点，相较于西医保守治疗具有疗效确切、价格低廉、不良反应小的优势特点，是早、中期膝骨关节病治疗中应当优先考虑采取的治疗手段。骨关节炎诊治指南(2007年版)亦指出：KOA的治疗对于KOA在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗[2]。近年来各种中药外治法治疗KOA的临床研究丰富，疗效显著，集中体现了该方法的优势特点，现对其研究进展概述如下。

中药外治法有效性的中医理论探讨

张志泽、何建华通过对经典古籍的查阅认为“肝主筋”“肾主骨”，骨节乃气血在经络聚集交汇之所。因此膝骨性关节炎(膝痹)病机为肝肾精亏、瘀血风寒凝滞经络而致使骨节气血痹阻失养而发病。《理瀹骈文》云：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”因此中药外治法如同内服法一样遵循辨证论治之法，组方以滋养肝肾、驱寒渗湿、祛风活络为纲，因证施药外用培补肝肾丰富气血，同时刺激经络腧穴改善经络气血运行从而达到驱疾疗病之目标”。认为外治中药组方唯有遵循辨证施治原则，方能取得良效[3]。

中药外治法有效性的现代医学证据

现代医学认为骨性关节炎的发生与关节中软骨基质、炎性介质及软骨细胞凋亡这3个环节具有密切相关性。因此近年来众多学者从外用中药制剂与上述3个环节的相关性入手，证实了外用中药制剂有效成分可通过不同的作用途径发挥作用，调节关节软骨基质的生成，抑制炎性介质的表达，清除软骨细胞凋亡小体，从而有效抑制骨性关节炎的发展。如史文宇等通过家兔关节炎模型试验发现[4]，中药消定膏外敷能显著降低家兔关节液中肿瘤坏死因子-α的含量。田丰玮等人通过使用艾叶油乳膏治疗关节炎患者可明显降低患者关节冲洗液白介素-1、肿瘤坏死因子-α和前列腺素E2的含量[5]，从而证明了中药外用对关节炎性因子表达具有明显抑制作用。杨敏、田丰玮等人认为[6]，金属蛋白酶的表达是目前普遍认同在关节炎形成过程中具有重要作用的环节，通过试验使用复方艾叶油乳膏剂干预兔膝骨关节炎模型发现该药物具有干预金属蛋白酶表达的作用。

外治法中药的剂型及途径

近年来学者除了研究使用传统中药外治剂型，如煎汤外洗、熏洗、散、丹、膏剂外敷治疗膝骨关节炎外，亦开发了有效成分提取加工成乳胶剂、按摩油、巴布贴、纳米贴等新剂型配合手法按摩或穴位贴敷等传统中医外治手段，以提高疗效。还有学者通过结合热熨、蜡疗或者离子导入等物理疗法实现了药物吸收效率的提高，从而进一步提高了疗效。

传统剂型：向前锟等运用宽筋通络洗剂外洗治疗KOA，随机对照组应用双氯芬酸钠软膏涂抹治疗[7]，结果显示治疗组总有效率94.0%，高于对照组。说明宽筋通络洗剂不仅能有效地治疗膝骨关节炎，且药物安全性好，值得临床推广。仲跻申、张栋梁等运用消瘀通痹汤进行药物熏蒸随机对照美洛昔康口服治疗血瘀型KOA 120例[8]，结果显示疗效优于口服药物治疗，且远期疗效优势明显。陈德仁直接使用中药(桑寄生、威灵仙、川木瓜、泽兰、泽泻、生薏仁、全蝎、当归、川芎、鸡血藤、伸筋草、独活、透骨草、桂枝、白芍、怀牛膝、土鳖虫、桃仁、红花)制备成热敷包配合功能锻炼治疗KOA，对照非甾体口服药及非甾体外用药合用[9]，结果显示中药热敷具备疗效及安全性优势。王乾章等运用院内制剂惠民膝痹膏直接贴敷患膝痛点治疗KOA 100例[10]，总有效率87.5%，不良反应1例，总有效率高于西药对照组，证明安全有效值得推广。邹忠、施晓芬采用自拟方(川乌、草乌、桂枝、干姜、威灵仙、羌活、独活、怀牛膝、川芎、千年健、秦艽、骨碎补等)粉碎后与醋及麻油按一定比例调剂成药丸后行传统穴位贴敷治疗KOA[11]，总体有效率达96%。

新型剂型：方针等人应用纳米穴位贴敷贴足三里、犊鼻穴、内膝眼、外膝眼、阳陵泉等膝周重要经穴[12]，利用纳米陶瓷材料自身远红外线辐射效应，促进膝周气血运行，加速炎性物质代谢，改善膝关节局部微循环，从而有效治疗KOA。经过随机对照治疗4周并经过1.0～5.3年的随访，结果证实其疗效确切、不良反应发生率低的优势。匡建军等人研究将延胡索、大黄、赤芍、蒲黄、冰片等消肿止痛除痹中药进行粉碎提取浓缩后应用于巴布剂进行局部贴敷治疗KOA[13]，不仅提高了中药有效成分的渗透与释放效率，明显改善了治疗组患者膝关节肿、痛、僵等临床症状，而且避免了传统膏药制剂对皮肤的刺激和过敏反应，大幅度提升了患者的医从性。尹建平、王海燕等人认为膝痹的主要病机为阳虚血滞，故将经验方扶元方制备成乳膏剂[14]，活血通络方制备成凝胶剂合用涂抹于大椎、至阳、大杼、绝骨、阳陵泉等重要阳经大穴，从而起到扶阳活血通络的作用，经对照扶他林乳膏外擦观察、研究、证实该方法具有疗效优势。

物理结合途径：孙超等人认为离子导入具有生物利用率高、药物有效成分渗透性强的优势特点[15]，采用了中药舒筋止痛液离子导入治疗KOA，进行临床疗效观察，4周后总有效率达84.0%。盛太平等人使用自制经舒筋止疼液中频离子导入治疗KOA[16]，对治疗前后的膝关节的核磁影像指标变化对比观察，发现离子导入治疗可明显减轻患膝软骨下骨水肿、关节积液及滑膜炎性程度。吕振军、张月珍等借助蜡疗热熨增强渗透性的特点增强中药药性发挥[17]，将中药(羌活、独活、制乳香、制没药、细辛、川芎、土元、红花、胆南星、雷公藤、桂枝、络石藤各、白花蛇、乌梢蛇、透骨草、桑寄生、川断、蜈蚣、全蝎、淫羊藿、威灵仙、白芥子、姜黄)制备成药液后与医用石蜡混合制成药蜡，采取全膝外敷的方法治疗KOA，总体有效率可达95%。

KOA属于中医骨伤“膝痹”的范畴，肝肾不足、气滞血瘀导致筋脉失养是其基本病机，患者可因体质不同或感受外邪的不同从而具备或寒或湿或热的证型区分。KOA患者病情大多缠绵，疗程较长，可在治疗过程中出现证型的变化，病情容易反复。大量临床研究文献已经证实了中药外治KOA不仅单独应用具备疗效好、不良反应小、操作简便、依从性好的特点，还可在不同治疗阶段应用物理治疗、内服药、针灸、西药针剂注射等其他治疗方法，不会对其他治疗方法产生不良干预。因此针对KOA各发病阶段和不同证型，总结临床经验用方，开发具有证型针对性的中药外用新型制剂，研究阐述各药物组成与优势疗效证型之间的相关性原理并推广于临床应用，具有重要意义，这也是目前中药外治KOA临床研究较为缺失的环节。