宜兴市某高校一起结核病疫情的调查分析

徐旭东

214206宜兴市宜城预防保健所

2016年3月，宜兴市某高校发现一起肺结核疫情，经过调查处置，至该批学生毕业发生17例，其中12例来自首发病例所在班级，15例来自于首发病例宿舍同一楼层。为探寻该校结核病疫情发生原因，分析校内学生结核病的发生特点和影响因素，为制定学校结核病防治策略、控制学校结核病疫情的发生提供重要的参考依据。

资料与方法

调查对象：首发病例所在班级、该班级同一楼层的班级，首发病例所在宿舍和同一楼层宿舍的所有人员，以及曾与首发病例班级有过接触的所有教师。

诊断标准：按照《国家肺结核诊断标准》(WS288-2008)，判定肺结核确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。PPD试验反应硬结＜5 mm为阴性，反应硬结≥5 mm为阳性，学生判断依据：反应硬结10～15 mm为中度阳性、反应硬结≥15 mm，或者有水泡坏死、淋巴管发炎为强阳性；教师：反应硬结10～20 mm为中度阳性、反应硬结≥20 mm，或者有水泡坏死、淋巴管发炎为强阳性。

方法：对宜兴市某高校2016年2月-2017年6月份学生肺结核疫情调查处置资料进行分析，对首发病例同一宿舍、同一教室楼层班级以及任课教师进行DR及PPD筛查，对全部发现的病例进行流行病学调查，对所采取的措施以及措施落实情况进行评估。

资料来源：病例的相关资料来源于《传染病信息报告管理系统》中的结核病管理信息系统及每个病例的个案调查，流行病学调查资料通过作者现场调查获得，各项筛查结果资料来源于本单位开展的筛查记录。

结 果

学校基本情况：该高校是经教育部批准独立设置的公办全日制普通高校，隶属于江苏省教育厅。学校设有陶瓷学院及数字艺术、环境艺术、服装工程、机电工程、电子信息及经济管理等7个院系，学院以艺术类专业为主，以陶瓷类专业为特色，共开设专业36个，学院面向全国招生；学校现拥有教职工436人，全日制学生7 828人，目前有部分毕业班学生在外社会实践，现在校学生约6 000余人；由于为全国招生，基本上均为住校生。现学校有教学楼8幢，日常每个班级除少部分公开课须更换教室，其他时间相对固定；现有宿舍楼14幢，每2幢分左右两排相连，同一个门户进出，每幢6层楼，每层楼分左右两边，共20个宿舍，每个宿舍4～6人。学校日常不开展晨检、消毒工作，未开展对学生生病的监测工作。

首发病例情况：首位确诊病例为大二某班学生，放寒假后回老家南通海门，于2016年2月13日在当地结核病定诊机构确诊为涂阳病例，16年上学期办理休学，在该班发生第2例病例时，通过随访发现该学生为涂阳病例。据患者反映，该患者于2015年12月份发病，主要症状为咳嗽，咳嗽严重时自行购买感冒药治疗，病重时在宿舍卧床休息，日常照常上课，窜宿舍，与同学一起打游戏，发病过程中学生与教师均未重视，未至医疗机构治疗，一直坚持至放寒假后回家确诊治疗。

病例发生时间分布：2016年2月13日在寒假期间，首例患者在老家被诊断为涂阳病例并报告，3月5日开学后宜兴市人民医院确诊1例该校涂阴患者，疾控中心获悉后立即介入联合医疗机构开展以PPD试验、DR拍片为主的筛查工作，3月份共筛查出11例无症状涂阴患者，1例结核性胸膜炎患者，按照结核病学校处置规范，9月开学，以相同措施再次开展了筛查工作，查出2例涂阴患者，其后继续开展症状监测，于2017年4月在密切接触者中通过症状监测发现1例涂阴患者，后续监测未发现其余病例(图 1)。

病例班级宿舍分布：17例病例分布于5个班级，主要分布于首发病例班级，发生11例，其余病例分布在4个班级中，其中仅有1个班级发生3例，这3例病例与首发病例相邻宿舍，其余均为1例。宿舍分布：17例病例中有15例分布在首发病例的同一楼层，其余2例为同一幢宿舍楼的楼上与楼下，除首发病例为涂阳肺结核病例外，其余15例涂阴肺结核，1例结核性胸膜炎病例。

密切接触者筛查：2016年3月5日市定诊机构诊断报告该高校1例涂阴患者，疾控疾控立即介入调查，通过对学生休学情况调查发现在寒假期间在同一班级确诊1例涂阳肺结核病患者，随即按规范采用DR、PPD开展密接筛查工作。第1次共DR筛查548人，筛查出病例12人(涂阴肺结核11例，结核性胸膜炎1例)，PPD筛查526人，筛查出阳性率28.90%；第2次筛查于2016年9月开学初开展，由于部分班级学生已直接赶赴实习基地，因此DR筛查238人，筛查出病例2例(涂阴肺结核2例)，PPD筛查217人，筛查出阳性率26.27%；2017年4月份在在校的密切接触者中通过症状监测，发现1例涂阴肺结核病例，见表1。

预防性服药情况：第1次筛查后，去除明确发病的学生，其余通过判断与首例病例同一楼层的按中度阳性以上为建议服药标准，其余按强阳性为服药标准，共判断52名学生(教师均拒绝预防性服药)建议开展预防性服药，通过知情同意，共有38名学生同意服药(首发病例班级中度阳性以上均开展预防性服药)，其中2名由于服药后出现肝功能偏高，经定诊医院评估后停止服药，其中1名学生在第2次筛查时诊断为涂阴肺结核；第2次筛查共确定14名学生需进行预防性服药，其中12名学生开展服药至结束，未发病。

图1 某高校结核病疫情病例发生情况

讨 论

结核病是由结核分枝杆菌引起的一种感染性疾病，主要通过咳嗽等方式向外传播，容易在长期聚集在密闭空间的人群中造成暴发，尤其在寄宿学校中。在此类学校中普遍现象就是发病后由于父母不在身边，患者坚持带病上课，任课教师对于班内一些持续咳嗽、咳痰之类的病例关注不够，学生对于疾病能抗住的会通过服药坚持，对于病情较重的会在空余时间至医院输液后继续回校上课，学校缺乏必要的监管。因此一旦出现涂阳肺结核病例更容易造成较大范围的传播[1-3]。同时当发生后控制不力很容易发生一波又一波的后续疫情[4-6]。因此对患者早发现、早隔离、早治疗、早筛查以及对疫情中部分密切接触者进行预防性服药可以有效地预防疾病的大面积发生[7，8]。

本次疫情发生单位属于大学性质，学生上课较自由，班主任对班级控制力度较差，首例涂阳病例在期末发病后，所有人均未重视。患者在学校教室、宿舍自由行走，造成在班级及宿舍区域传播大量结核菌，引起了在3月份的大面积暴发，但是在暴发后，预防措施能迅速跟上，及时开展筛查。对于重点的密切接触者(PPD筛查中度阳性及以上的学生)开展预防性服药，这对疫情的控制起到了很大的作用，后续发生的病例很少。本疫情中通过上级指导与现场调查评估对一些中度阳性的学生也提出了预防性服药的建议，但在规范中无出处，但通过这一措施疫情控制良好。

本次疫情通过DR筛查患者，通过PPD筛查发现感染者，DR属于高清影像。对于较细微的肺部病变，一旦产生怀疑则立即进行CT拍片定诊。因此本次疫情中DR筛查3次，发现的病例均无临床症状，但发现后均按结核病规范治疗。在现实中结核病患者具有一定的自愈性，这也提出了一个疑问，是否筛查中使用CT拍片发现的所有病例均需要按规范进行6个月的治疗。本次疫情在首发涂阳病例被隔离后2个多月开展了第1次PPD筛查，隔离7个多月后开展第2次筛查，2次筛查首发病例班级阳性率虽有所下降，但仍保持在很高水平，其余班级与教师相对而言保持在较低水平，但教师高于其余班级。说明该首发病例主要在本班级进行了传播，由于任课教师每日上课原因，被感染的也较多，同时也有教师本身阳性率较高的原因。所以在每次PPD筛查后对首发病例班级中度阳性以上的学生均建议开展预防性服药的措施。对于其余班级如果与首发病例明确存在密切接触或宿舍在同一楼层的，建议与首发病例同一措施，其余则对强阳性者建议预防性服药。通过这些措施，目前距离首发病例发病已将近18个月，疫情控制良好。后期由于该批学生已经毕业，分布于全国各地，对于随访将带来很大难度，极有可能失访。但通过整起疫情过程来看，后期由于首发病例传播而发生病例的概率很小。

本起疫情对于结核病患者的发现采取了DR筛查，CT确诊的模式，对于感染者采取PPD筛查，对于不同类型的密切接触者采取不同的措施，对于疫情的控制起到了很好的作用。这对后期类似事件的处置也提供了一定经验。

表1 宜兴市某高校学生结核病疫情筛查及诊断情况(n)