心房纤颤射频消融治疗进展

谭伟 郝应禄(通讯作者) 梁梅 李艳萍653100玉溪市人民医院心内科

心房颤动(AF)是临床最常见的心律失常之一。我国的房颤患病率约0.77%，据此估计中国约有1 000万房颤患者，且年龄越大发病率越高。动脉栓塞、心力衰竭是房颤最主要的并发症，特别是严重的中风事件，会加重家庭及社会经济负担，影响患者的生活质量，甚至导致患者的残疾和死亡。

急性房颤转复除药物转复外，体外同步直流电复律是一种见效快、成功率高(＞90%)的复律方法。初发＜48 h房颤优先考虑药物复律，对于房颤伴有血液动力学不稳定、心室率较快、严重病变等情况，则需紧急电复律。但对≥48 h需要电复律患者，需先行管道超声排外心腔内血栓，以防血栓脱落引起血管栓塞。电复律的禁忌证及相对禁忌证包括病窦合并的快-慢综合征，必须转复时先安置心内电极起搏；严重病变；洋地黄中毒导致的心律失常，伴低钾未纠正；伴三度房室传导阻滞；感染风湿免疫活动未控制；亚急性细菌性心内膜炎；孤立性房颤。指南推荐复律前至少抗凝3周，复律后至少继续抗凝4周。除此之外，复律前结合经食管超声检查结果给予依诺肝素、肝素或新型口服抗凝药抗凝，复律后继续服用新型口服抗凝药或华法林4周。由于新型口服抗凝剂(NOAC)在预防非瓣膜性心房颤动患者的中风和血栓栓塞方面并不逊于华法林，出血风险相对较小，所以在抗凝药物选择上可优先选择NOACs。另外，复律前可预先给予胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、氟卡尼或普罗帕酮，提高电复律的成功率，肌注地西泮注射液，减少恐慌不适，以及在患者电极与皮肤之间涂导电糊或放置盐水纱布，避免皮肤灼伤。房颤电复律虽然可解决燃眉之急，但对于复律后仍反复发作者，建议尽早行射频消融手术治疗。

射频消融治疗随着射频消融技术的不断更新发展，目前已经广泛应用于房颤、房颤合并长RR间歇、心力衰竭等治疗，其最大优点在于能够根治房颤(为治疗房颤的一线治疗方法)，具有良好的发展前景。研究表明：导管消融RFCA在减少脑卒中、维持窦性心律、提高患者生活质量方面比药物治疗更具优势，且手术创伤小，患者易于接受。

射频消融术方法射频消融治疗房颤的消融术式发展较快，目前房颤射频消融术方法如下：①肺静脉射频隔离：触发机制的点消融和肺静脉的节段消融;环肺静脉左房线性消融(CPVA)和肺静脉前庭隔离术(PVA)。②消融肺静脉外的其他部位，比如冠状窦、二尖瓣、三尖瓣峡部，上腔静脉等消融等。③消融调节功能的迷走神经丛。环肺静脉电隔离术(CPVI)及其联合碎裂电位(CFAEs)消融治疗持续性房颤，能够提高近期成功率[1]。慢性房颤消融一直是导管消融的难点，目前多数中心采用的单纯的环肺静脉隔离(CPVA)、线性消融及碎裂电位(CFAEs)改良基质消融、迷走神经节消融及线性消融等渐进式策略。我们可以采用肺静脉隔离(CPVI)与CFAEs相结合的方法，对房颤基质进行消融，进而提高手术成功率。关于线性消融，最主要难点是二尖瓣峡部消融。因为这个部位易受解剖等因素影响，阻断率60%～80%左右，部分患者可能还需要心外膜消融。对于下肺静脉共干变异的房颤患者，应注意采用特殊的消融术式，就目前资料而言，“三环法”和“单环法”都是安全有效的选择；在隔离下肺静脉共干时需要降低消融能量以防止食管损伤；术中行电生理检查明确有无左侧旁道是十分必要的。因目前相关病例报道较少，下肺静脉共干变异的手术策略及其与左侧房室旁道是否具有确切的内在联系仍有待进一步研究[2]。Rotor(转子)消融，作为一种针对房颤驱动因素的新型消融术(目前国际最先进的房颤治疗)，近年来受到人们的青睐。该消融能够对房颤肺静脉外维持基质的精确定位及消融，显著提高了手术成功率，并减少了不必要的消融损伤，是治疗房颤的一把利器，或许不久的我们将会由解剖消融进入到机制消融时代。但由于Rotor技术标测和消融复杂性，迄今国内能开展的医院非常少，且该手术并未得到广泛的认可，故其在房颤患者中的治疗价值，未来尚需大量临床研究来阐明。对患者不同房颤情况，选择合理的消融方法，可以提高手术成功率，减少复发。

射频消融应用：⑴心房纤维化严重：文献报道，糖尿病会导致心房肌细胞的慢性炎症、心房重构以及纤维化。所以说，积极控制血糖，减少心房纤维化，也是房颤治疗不可忽视的一部分。对于心房纤维化严重的患者，在肺静脉电隔离后仍可诱发心房颤动的情况下，则可采用压力感知技术，加行碎裂电位消融，可以使患者复发率降低，预后更好。因为房颤消融术后纤维化是一个强大的心律失常复发的预测因子，所以说对长期持续性房颤、永久性房颤、房颤复发患者(多半心房纤维化严重)行消融时，心房纤维化可以作为导管潜在靶点进行消融，这是房颤治疗的潜在关键因素，并可以将其作为基础，建立新的消融方法，例如消融的旋转活动或焦点触发。工作中可以利用MRI检查来判断心房纤维化的具体位置，因为它不仅见心内膜表面结构，还能够可靠地识别纤维变化的位置和透壁程度。左房增大超过正常范围时，心房重构和纤维化程度都会比较明显。Pan等证实，左房后壁电异质性水平高于其他部位，很容易促进房颤的形成和心房颤动波的传播。那么，在该区域进行广泛的消融隔离与基质改良有望提高消融的整体成功率。⑵一般非肺静脉起源的房颤：新近发布的2017《HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE导管和外科消融房颤专家共识》将肺静脉电隔离作为唯一的ⅠA推荐。对于术中发现的非肺静脉触发灶应同时消融(Ⅱa)。首次和再次消融时对左房后壁进行消融、左房和右房线性消融，以及CFEA消融，均为Ⅱb推荐。此外，低电压区消融和自主神经节消融亦是Ⅱb推荐。因为心房颤动大部分来源于肺静脉，所以说，通过射频消融电隔离肺静脉可以达到治疗目的。然而，在临床工作中，非肺静脉起源的房颤也并非少见，如起源于上腔静脉、二尖瓣环三尖瓣环周围组织、界嵴欧、氏嵴、Marshall韧带、冠状窦、卵圆窝、左房后壁、左心耳等部位，可以考虑术中使用异丙肾上腺素使其激发，并消融这些部位作为肺静脉消融的补充治疗[3]。研究表明[4]，术中发现和激发出非肺静脉触发灶预示术后复发的可能性，在肺静脉隔离的基础上尽可能消除所有非肺静脉触发灶有助于降低术后心律失常的复发率。⑶特殊非肺静脉起源的房颤(心外膜)非二尖瓣疾病房颤患者心外膜射频消融治疗，是有效的复律方法。心外膜AF患者，由于心外膜脂肪会影响心肌电生理冲动发放导致射频消融手术效果差，故行MRI检查还可判断心外膜脂肪分布，更好地指导心外膜射频消融手术治疗，提高手术成功率。直到今天，导管介入标测和消融心房颤动一直局限于右心房和左心房内膜，对房颤患者行心外膜导管消融非常少。于是Piorkowski等，对59例永久性肺静脉隔离和阵发性房颤、持续性房颤或房性心动过速的症状复发患者，使用双腔内、心外膜标测和消融术进行复查，发现对心内、外膜标测和消融是可行的，并没有增加手术风险。由此我们可以推测：以导管为基础的心外膜标测是可行和安全的，特别是房颤复杂的患者，不仅增加消融性病变的穿透性，而且心外膜标测为AF机制提供了新的见解，为房颤射频消融提供了一种新的思路。⑷房颤合并长RR间歇：在临床工作中此类患者并不少见，了解这方面的知识可以更好地指导临床治疗。蒋娜研究发现[5]：房颤时，长RR间期、逸搏及逸搏心律，出现在白天、运动和伴有头晕、黑矇、晕厥、AdamsStrokes综合征的患者时临床意义较大，而出现在夜间、睡眠及无明显临床症状的患者时临床意义较小。此类心律失常可在房颤转复为窦性心律时出现，但是老年人，由于身体机能低下，只要有较长的RR间隔，就易于直接导致头晕、目眩，甚至导致心源性猝死等危重症。其原因：除了老年基础病变多为心律失常的高发人群之外，患者在长时间心室率较慢，心肌显著缺血、缺氧的状况下，可使异位起搏点的自律性增高，室速、室颤发生的阈值降低，从而出现恶性心律失常[6]。对由无关睡眠病理因素引起的长RR间期，通过植入永久人工心脏起搏器，可以减少不良事件的发生。患者如果出现心动过缓症状(黑矇、晕厥)或清醒时有长R-R间歇＞5 s，则需植入永久性起搏器[7]。慢室率房颤率(安静状态下心室率＜50次/min或有长R-R间歇＞2.5 s)，患者中合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的发生率较高。部分合并OSAS的房颤患者经过积极治疗，心动过缓的情况会有所改善，特别是有起搏器植入术适应证的患者，术前应进行常规睡眠呼吸监测，排除OSAS，以避免不必要的起搏器植入。房颤出现症状性心动过缓、慢室率心房颤动伴频次较多的长RR间期及慢室率合并阵发性三度房室阻滞，这些患者植入永久性人工心脏起搏器是最佳的治疗方案。房颤长间歇部分患者可能是因为的迷走神经张力较高，这类患者行环肺静脉线性消融后观察到患者心率增加，未再出现窦房结功能障碍的相关症状，且这一效果可持续较长时间[8]。对于房颤伴长间歇，术前应排外患者合并病态窦房结综合征、OSAS、心肌炎等严重器质性病变，详细交代射频消融、起搏器治疗与患者病情之间的关系，从而减少医患纠纷的发生。术前评估患者有无起搏器治疗适应证，选取适当的治疗方案：①先行射频消融手术治疗，术后动态复查有无长间歇，必要时需及时行起搏器治疗；②先行起搏器植入治疗，在起搏器保驾护航的基础上择期行射频消融治疗。⑸房颤合并心力衰竭：2016年欧洲心脏病学会房颤消融指南推荐：对于AF伴有左室射血分数(LVEF)减少的心衰患者(如心动过速心肌病所致的心衰)，推荐导管消融(推荐等级：Ⅱa；证据等级：C)；值得大家注意的是，该指南指出左室射血分数降低合并房颤也是也是适应证，为导管消融治疗提供了有力证据。心房颤动患者充血性心力衰竭的风险是正常人群的3倍，单纯房颤有＞40%会在将来发生心衰，心衰患者有＞40%患者将来会发生房颤[9]。房颤与心衰两者之间相互影响加重，恶性循环。Dagres研究报道：对AF合并LVEF降低患者，经射频消融治疗后，LVEF会有不同程度提高。2018年美国心律学会年会上，CABANA研究报道：对＜65岁的房颤、房颤合并心衰患者射频消融治疗较药物治疗获益更多，对＞75岁患者则无明显差异。由此我们可以看出AF伴有LVEF减少的心衰患者，射频消融手术治疗可以提高LVEF、改善心功能，预防心功能恶化，其地位和影响力正在逐步上升。

综上所述，房颤治疗方法多样，在临床工作中应综合考虑患者的病情需要、意愿、经济条件、治疗手段的风险获益比，选择合理的治疗方案，减少并发症、手术复发率，改善患者生活质量和预后。