健康教育管理模式对慢性非特异腰痛患者疗效的影响①

吴琼，潘钰，徐泉，萧演清，杨绯，李欣，孙小花，谢树，陈固稳

清华大学附属北京清华长庚医院康复医学科，北京市102218

腰痛是一组常见的脊柱疼痛症候群，主要表现为腰背部疼痛、不同程度腰部功能障碍，有或无下肢放射痛或麻木症状，人群终生患病率可达85%[1]，其中超过90%为无明确原发病因的非特异性腰痛；约2%～7%急性腰痛患者病程迁延超过3个月，称为慢性非特异腰痛(chronic nonspecific low back pain,CNLBP)[2]。该病临床复发率高，原因除了年龄、久坐、缺乏活动导致的腰部肌力下降、腰椎稳定性不足外，还与患者对疾病缺乏认识、不能坚持自我训练、不了解预防措施等其他诱因关系密切[3-5]。

康复训练是CNLBP最重要的治疗手段。健康教育作为医患沟通的重要内容，对疾病的预防和治疗起着重要作用[6]。本研究多时间点随访比较腰痛学校及传统健康宣教方式对CNLBP患者临床症状、腰椎功能及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月至2017年4月在北京清华长庚医院康复医学科门诊就诊的CNLBP患者75例，均符合美国内科医师和疼痛协会2007年制定的CNLBP诊断标准[7]。

纳入标准：①年龄18～70岁；②病程＞12周；③根据临床实践指南已完成规范化CNLBP康复治疗[8]，症状稳定，视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)≤3分，近1个月未复发。

排除标准：①既往有脊柱骨折或脊柱手术病史；②患有强直性脊柱炎、脊柱侧弯、腰椎滑脱、腰椎峡部裂；③并发腰椎结核、骨折、肿瘤等病变；④有其他严重疾病，如癌症、脑卒中、精神病等；⑤孕妇或哺乳期妇女。

管理员接待患者时，记录患者基本信息及联系方式；诊疗情况，包括病程、症状、治疗手段；治疗后恢复情况等，并生成电子档案。

本研究获得北京清华长庚医院伦理委员会审查批准，患者入组前均签署知情同意书。

采用随机数字表法分为对照组(n=45)和腰痛学校组(n=30)。腰痛学校组1例因个人原因退出随访；对照组2例因腰痛复发较为明显退出随访，2例因联系方式改变失访。两组性别、年龄及病程方面均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 健康宣教方法

宣教内容主要包括腰椎生理解剖知识、腰痛相关人体工程学、可诱发腰痛的常见不良生活姿势、家庭功能锻炼方法。

宣教重点：①提倡适当卧床休息；②提供个体化病理解剖分析。强调：①促进患者对人体脊柱解剖结构的了解；②应用神经系统知识解释疼痛的感知；③告知患者腰痛总体预后良好；④用积极的心理应对策略减少恐惧和疼痛加剧；⑤即使正在经历痛苦，也要尽早恢复正常或职业活动；⑥强调增加活动水平的重要性，而不只是缓解疼痛[9]。

对照组采用传统管理模式。制作包括以上内容的宣教手册，以浅显易懂的语言、文字、图片资料提供宣教内容，门诊治疗结束时由管理员向患者发放，并解释宣教内容。

腰痛学校组采用腰痛学校模式。患者集中授课，内容同宣教手册，每次讲解1个主题，约1 h，每周1次，共4次，保证课程完成率80%以上。每次课程结束时检查教学效果，直至患者掌握正确知识及锻炼方法。

表1 各组一般资料比较

1.3 随访方法

所有患者在入组时、随访1个月、随访3个月时由管理员负责门诊复诊或电话、微信随访。通过以下几种方式确保患者能够完成随访：①在第1次就诊时向患者分发随访1个月、随访3个月时所需的纸质量表，包括VAS、Oswestry功能障碍指数问卷表(Oswestry Disability Index,ODI)、健康调查简表(36-item Short Form,SF-36)，随访3个月时增加患者3个月内腰痛复发次数；②在随访时间点通过微信群发送通过《问卷星》软件生成的以上量表，要求患者在1周内完成填写并返回；未完成填写的患者及时通过微信及电话沟通，确保其按时完成；③对门诊复诊患者由管理员当面评估；④对于不能完成微信随访或门诊随访的患者进行电话随访，电话随访通话约30 min。如患者有需要，可以随时门诊复诊。

1.3.1 SF-36

包含36个条目，分为8个维度和2个综合测评。将实际评表换算为标准分[10-11]

1.3.2 ODI

由10个问题组成，每个问题6个选项，依次评0～5分。如果10个问题都做了问答，评分为实测分÷50×100；如果有1个问题没有回答，评分为实测分÷45×100[12-13]。

1.3.3 VAS

使用一条10 cm线段，一端表示“无痛”，另一端表示“最严重疼痛”，由受试者根据自己感觉的疼痛程度在线上对应位置标出，测量“无痛”端至标示点的距离[14]。

1.3.4 复发次数

腰痛症状缓解至少1个月，再次出现疼痛，持续时间超过24 h，VAS评分增加超过2分定义为复发。计算两组3个月内人均复发次数。

1.4 统计学分析

使用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料以(xˉ±s)表示，比较采用t检验，等级资料使用秩和检验，两组间总体比较及多时间点观测资料行两因素重复测量方差分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

两组随访方式无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 两组随访方式比较(例次)

2.1 VAS

两组VAS评分均随时间呈上升趋势(P＜0.05)，但随访1个月与3个月时，VAS评分无显著性差异(P＞0.05)；组间比较，入组时两组VAS评分无显著性差异(P＞0.05)，腰痛学校组VAS评分在随访1个月、3个月时均明显低于对照组(P＜0.01)。见表3。

2.2 复发次数

腰痛学校组在3个月内人均复发(0.34±0.61)次，低于对照组(0.68±0.76)次(Z=-2.082,P=0.037)。

2.3 ODI

两组ODI评分均呈先上升后降低趋势；腰痛学校组ODI评分各时间之间无显著性差异(P＞0.05)；对照组随访3个月时ODI评分低于随访1个月时(P＜0.05)。组间比较，入组时及随访1个月时，两组ODI评分无显著性差异(P＞0.05)，随访3个月时腰痛学校组ODI评分高于对照组(P＜0.05)。见表4。

2.4 SF-36

入组时，两组SF-36各维度评分均无显著性差异(P＞0.05)；随访过程中，腰痛学校组患者在生理功能、活力、总体健康维度，对照组在身体疼痛、精神健康维度随着时间发生变化；两组身体疼痛维度评分有显著性差异(P＜0.05)。见表5～表12。

表3 两组VAS评分比较

表4 两组ODI评分比较

表5 两组SF-36生理功能评分比较

表6 两组SF-36生理职能评分比较

表7 两组SF-36躯体疼痛评分比较

表8 两组SF-36活力评分比较

表9 两组SF-36社会功能评分比较

表10 两组SF-36情感职能评分比较

表11 两组SF-36精神健康评分比较

表12 两组SF-36总体健康评分比较

3 讨论

腰痛是世界范围内活动受限和工作缺勤的首要原因，人群中腰痛终生患病率可高达85%，而且极易复发，复发率在24%～33%[15]。约2%～7%急性腰痛患者会进入慢性期，随着缺乏运动、生活方式转变，CNLBP患病率逐年上升，增加了致残率及医疗成本[1]。

健康教育和建议是对急性、亚急性和慢性腰痛患者的传统干预措施。“患者家庭治疗教育方案”和“预防复发的建议和策略”是目前公认有效的腰痛教育策略[16]。对于腰痛患者健康教育的核心内容主要包括对急性、亚急性慢性腰痛群体的一般教育和劝告；针对不同人群的行为教育，包括认知行为理论、分级活动及不同场合暴露；对患者进行疼痛生理的教育。尤其值得注意的是，在影响CNLBP预后的因素中，心理因素占据着极其重要的地位[17-18]。

腰痛学校(Back Schoo1)是一种专为腰痛患者开展的健康教育模式，集体传授医疗体操，医护人员再加以个别指导；通过运动纠正脊柱周围肌力的不平衡，强化脊柱稳定性，达到缓解疼痛、提高功能、预防复发的作用。腰痛学校自上世纪70年代在欧美开设以来，已日趋成熟[14]。目前认为，腰痛学校本身具有一定改善患者症状的短期效应[19]。

在腰痛领域，患者的自我报告越来越受到关注。SF-36是最常用的一般健康状态评价工具，优势在于能多维度、精细化测量身体功能，但缺乏部位特异性和敏感性[10-11]。ODI具有简易，诊断辨别度高，信度、效度较强的优势[1,11]。到目前为止，腰痛复发仍缺乏明确或公认的定义，本次研究参照文献[20-21]，应用两次发病的时间间隔、疼痛持续时间以及疼痛强度作为定义复发的参数，该方法简明、易于量化，便于随访使用。

本研究显示，在3个月随访中，腰痛学校组疗效更为持久，尤其是疼痛方面差异明显。在结束康复治疗，进入健康管理流程后，两组VAS评分均有所回升，但腰痛学校组回升速度慢于对照组。SF-36的躯体疼痛评分也在对照组随时间显著降低，说明患者疼痛对日常活动的影响程度随时间增加。同时，对照组ODI评分、SF-36中精神健康评分均呈现下降趋势，表明患者腰椎功能逐渐下降，心理主观感受变差。而在腰痛学校组，虽VAS评分略有回升，但ODI、SF-36的躯体疼痛评分较入组时未见显著性差异，提示未造成腰椎功能实际受损，对日常生活影响不大。在复发次数方面，腰痛学校组也低于对照组。

我们还发现，腰痛学校组患者在生理功能、活力、总体健康方面表现出一定程度改善，可能提示患者总体活动水平得到一定改善，对健康状况的估计更加乐观。未来我们将进一步进行患者疼痛、功能与心理因素之间的相关性研究。

综上所述，腰痛学校教育管理模式能更好地维持CNLBP患者的康复疗效，特别是疼痛程度和腰椎功能，能改善患者生活质量和精神心理状态，是保持腰痛患者康复疗效的有效手段和重要环节，应纳入CNLBP患者常规健康教育当中。但腰痛学校教育本身受医疗条件、人力、精力、患者接纳程度的影响，教育内容尚未标准化，短时间内难以广泛推广。利用网络、智能手机终端实现大规模、均质化慢性疾病管理已成为未来健康管理发展趋势[22-24]。

由于条件限制，本研究中纳入腰痛学校患者数较少，评价工具均为量表，存在一定主观差异。也未进行患者症状、功能及心理因素之间的相关性分析。后续的研究应进一步完善CNLBP患者健康教育标准化路径、增加样本量、增加客观量化评定方法，搭建网络平台，使更多慢性腰痛患者得到科学、完善、标准化的健康教育。

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