中药熏洗治疗脑梗死痉挛性瘫痪的效果①

廖若夷，张晓，张月娟，彭廷云，彭勃

1.湖南中医药大学，湖南长沙市410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙市410007

痉挛性瘫痪是缺血性脑卒中后常见的并发症，发生率占脑梗死患者17%～42.6%[1-2]。痉挛可表现为四肢屈肌、伸肌张力持续增高，进而导致肌肉短缩，姿势异常，疼痛和关节挛缩，是影响卒中后患者运动功能、身心康复及日常生活质量的主要因素[3]。

张力平衡针法是湖南中医药大学第一附属医院针灸科的特色疗法，可显著缓解脑卒中痉挛性瘫痪[4]。本团队前期研究发现，活血解痉中药熏洗可改善卒中后痉挛性瘫痪患者的症状[5]。本研究采用随机、平行对照试验，观察中药熏洗联合张力平衡针法治疗脑梗死痉挛性瘫痪患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月～2017年6月湖南中医药大学第一附属医院脑病科和针灸推拿康复科住院确诊的脑梗死痉挛性瘫痪患者258例。参照其住院号末两位数字，结合随机数字表，将患者随机分为对照组(n=130)和观察组(n=128)。

诊断参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[6]；如症状不典型，结合影像检查亦可确诊。

纳入标准：①年龄18～80岁；②处于恢复期；③生命体征平稳，可配合治疗；④近期未服镇静药及肌肉松弛剂；⑤Brunnstrom分期Ⅲ～Ⅴ期(痉挛期)[7]，改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)Ⅰ～Ⅲ级[8]；⑥自愿参加本研究。

排除标准：①既往有运动功能障碍，如类风湿性关节炎、四肢手术、关节畸形、多发性硬化、脊髓损伤或神经肌肉病变等；②并发严重心、肝、肾疾病，或继发癫痫；③并发精神疾病；④过敏体质；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥由颅内肿瘤、心脏疾病、血液疾病、脑外伤等其他非动脉硬化导致的缺血性脑卒中；⑦严重认知功能障碍，不能配合治疗。

剔除标准：①未按规定疗程完成治疗；②自行退出或未完成整个疗程；③因不良反应而终止治疗；④无法判断疗效或资料严重缺损；⑤试验过程中出现严重并发疾病。

本研究经本院医学伦理委员审查批准(批件号HN-LL-2014-060-01)，所有治疗与检测方法均取得患者或家属知情同意。

研究过程中，对照组剔除和脱落12例，观察组剔除和脱落16例，最终对照组和观察组各完成有效病例118例与112例。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法

两组患者均予常规治疗加张力平衡针法，观察组加中药熏洗患肢治疗。疗程均为6周。

1.2.1 常规治疗

参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[9]，予抗血小板聚集、调节血脂药物，及运动康复等治疗。阿司匹林肠溶缓释片100 mg/d，阿托伐他汀钙片10 mg/d。患肢关节活动度训练，抗重力肌训练[3]，每天总时间50 min。

1.2.2 张力平衡针法

第1组穴：上肢屈肌侧极泉、尺泽、大陵；下肢伸肌侧梁丘、血海、照海。第2组穴：上肢伸肌侧阳池、天井、肩髃；下肢屈肌侧髀关、解溪、申脉、曲泉。上肢不遂配肩井、手三里、合谷；下肢不遂配环跳、阴陵泉、风市。

表1 两组一般资料比较

第1组穴快速进针，柔和均匀捻转手法，以不出现肌肉抽动为度，出针慢缓。第2组穴快速进针，行较强提插捻转手法，以出现较强针感为度，出针较快[10]。采用直径0.25 mm、长40 mm华佗牌一次性毫针，刺入皮肤0.5～0.8寸，留针30 min。每天1次，每周治疗5次。

1.2.3 中药熏洗

药物组成：黄芪30 g、吴茱萸15 g、制川乌20 g、红花15 g、伸筋草20 g、四季葱白20 g、伸筋草10 g、海蛤粉5 g、炮山甲5 g[5]；肝阳上亢加僵蚕、全蝎各3条；痰浊瘀阻加白附子10 g、牛膝10 g；偏血虚加当归、鸡血藤各10 g。

药物用纱布袋装，凉水3 L中浸泡30 min。先大火煮沸，后小火煎煮30 min。将煮好的药液1500 ml倒入熏蒸桶(佛山南海康净星电器厂)；余下药液全部倒入另一沐浴桶，加温水兑成38～42℃中药洗液。将无菌治疗巾铺于熏蒸桶支架上，预热3～5 min，待温度达到40℃时，将患者患肢置于治疗巾上(务必避开蒸汽出口)，再在其上覆盖大浴巾，根据患者年龄、耐受程度调至45～53℃，熏20 min。再入洗液洗10 min。每天1次，每周3次。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效评定

运用MAS[8]进行肢体痉挛状态评定。将0级、Ⅰ级、Ⅰ+级、Ⅱ级、Ⅲ级与Ⅳ级，分别计为0～5分。根据治疗前后评分变化判断临床疗效：显效，肌张力恢复正常或降低2分以上；有效，肌张力降低1分；无效：肌张力无降低。

1.3.2 肢体运动功能

采用简式Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[11]进行评定，内容包括上肢、下肢反射活动，屈肌、伸肌协同运动，反射亢进、协调能力与速度等维度，共50个条目，总分100分。

1.3.3 日常生活活动能力

采用改良Barthel指数(modified Barthel Index,MBI)[12]进行评定，包括10个维度，总分100分。

1.3.4 神经功能

采用脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(Neurological Deficit Scale,NDS)[13]评定，共8个维度，总分45分。

所有指标检测时点分别为治疗前1～5 d、治疗后第3周末±5 d与治疗后第6周末±5 d。

治疗过程中，观察不良反应发生情况，如头晕、头痛、便秘、心悸等不适症状；检查血常规、肝肾功能。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0进行统计分析。计量资料采用(xˉ±s)表示，组内比较运用One-way ANOVA分析，组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗3周后，观察组总有效率41.96%，与对照组35.59%无显著性差异(P＞0.05)；治疗6周后，观察组总有效率85.71%，明显高于对照组66.95%(P＜0.01)。见表2。

表2 两组治疗后临床疗效比较(n)

治疗前和治疗3周后，两组间FMA、MBI和NDS评分无显著性差异(P＞0.05)；治疗6周后，两组FMA、MBI和NDS评分均高于治疗前(P＜0.05)，两组间评分有非常显著性差异(P＜0.01)。见表3～表5。

表3 两组治疗前后FMA评分比较

表4 两组治疗前后MBI评分比较

表5 两组治疗前后NDS评分比较

治疗过程及治疗后，两组患者均未出现严重不适症状，血常规与肝肾功能检查均未出现明显异常。两组患者均出现轻微不适，其中对照组头晕5例，头痛2例，便秘3例；观察组心悸7例，头晕4例。经判断与治疗方案无直接关系，对症治疗后恢复正常，不影响治疗。

3 讨论

痉挛是脑卒中后运动功能恢复过程中常见的症状。脑卒中后最先出现肌力、肌张力减弱，随后肌张力逐渐恢复，进而发展为肌张力亢进。痉挛的出现与消失提示脑的可塑性改变[14]，伴随着运动功能康复的整个过程。早期治疗是关键，公认的治疗措施包括促进关节主动运动、被动扩大关节活动度、联合抗痉挛药物等。

对于脑卒中后痉挛性瘫痪的中医病机，中医认为在于肝血亏损、络脉瘀阻、筋脉失养。中医药综合疗法早期干预，在改善脑的可塑性、促进脑卒中后痉挛性瘫痪的恢复方面具有独到优势。

本研究显示，张力平衡针法能明显改善脑梗死痉挛性瘫痪患者运动功能，并提高其独立生活能力。张力平衡针法选取患肢痉挛肌、拮抗肌上的穴位，分别施以对应手法，协调痉挛肌与拮抗肌张力的生物力学平衡，抑制痉挛肌群的运动神经元，抑制痉挛肌活性，达到缓解肢体痉挛的目的[15]，同时促进受损部位的运动神经元快速康复等[16]。其机制可能与针刺刺激Ⅰa纤维、强化α运动神经元，导致抑制性神经递质释放增多，加强痉挛肌的突触前抑制，改善脑电活动、脑供血及周围脑细胞的缺血缺氧，促进侧支循环的建立有关[4]。

中药熏洗是中医学传统的外治法，将药物在一定温度下刺激皮肤，致使皮肤中炎症因子等致痛产物的代谢加速[17]。本研究利用炮山甲、吴茱萸、海蛤粉、制川乌、红花、四季葱白等柔筋解挛、温经散寒、活血化瘀中药的药物与温度双重作用，缓解患者的痉挛状态，提升肢体运动功能。有研究认为，其能使Golgi腱器官活化，抑制γ纤维活动性，并改善局部组织血液循环[18]。

综上所述，中药熏洗联合张力平衡针法较单纯针刺疗法效果更为显著，能较好改善患者肌张力，促进肢体运动功能恢复，提高日常生活能力，有利于患者神经功能恢复。其机制可能为抑制调节脑梗死后处于异常活动状态的脊髓运动神经元，且改善痉挛组织的血液循环有关。

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