职业能力训练与评估系统对上肢损伤工伤患者的疗效①

陆佳妮，白钟飞，史晓宇，舒甜，王惠芳

上海市养志康复医院(上海市阳光康复中心)作业治疗科，上海市201619

流行病学调查显示，在我国制造业较为发达的地区，工伤是导致手或上肢损伤的主要因素，约占损伤的66.9%～88.2%[1-3]，主要以手部切割伤和挤压伤为主。这类患者以男性青壮年为主，主要从事机械操作和木工等需要经常将双手暴露在较为危险环境下的工作[2]。

上肢损伤后导致的功能障碍可能对患者日常生活、工作、社交带来极大障碍[4-5]。在临床中，早期康复治疗主要着眼于肿胀、疼痛、活动受限、感觉减退或丧失、手部灵活性减退等；后期，上肢力量训练与职业功能训练则是康复的主要内容[6-7]。

“提举”是一项常见任务，指劳动者将一定重量的物品从低处提起，搬运至指定高度。上肢损伤后，患者即使接受康复治疗后，患侧上肢力量仍然可能存在不足，影响其再次回到工作岗位。

为促进患者尽早回到工作岗位，职业康复治疗师采用一系列任务模拟设备对患者进行模拟训练，从而增加患者从事某项特定工作的能力[8-9]。传统的模拟训练是职业康复治疗师设置不同的工作场景，让患者参与模拟训练。

职业能力训练与评估系统Baltimore Therapeutic Equipment(BTE)是一套专门用于评估和训练患者工作能力的系统，可以用各种辅助配件模拟较多工作任务，计算机精确控制训练强度，并记录训练进展。相比传统的工作模拟设备，目前关于BTE的研究大多停留在对肌力、关节活动度及疼痛的改善方面[10]。国外研究倾向于探索多学科、多种干预方式的综合职业康复服务与复工的关系，而未将BTE介入作为变量。国内已有研究人员采用BTE对手外伤患者进行多种模拟训练[11]，但未对纳入对象进行分组，结局指标仅为是否复工，不能体现BTE对患者身体功能的影响及其在提高患者的提举力量和促进患者回归工作岗位的优势。

我国职业康复发展较晚，拥有完善职业康复体系及设备的机构不多，探究BTE在复工方面是否存在优势十分必要。

本研究比较BTE职业功能训练与评估系统与传统工作模拟训练在改善上肢损伤工伤患者的提举力量和促进回归工作岗位方面的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究所有样本均来自于上海市养志康复医院(上海市阳光康复中心)上肢损伤的住院工伤患者。2014年9月至2015年8月患者进入对照组，2015年9月至2016年8月患者进入实验组。

本研究获得本院科研伦理委员会审批通过。

纳入标准：①单侧上肢损伤；②上肢为首次损伤；③损伤稳定，可承受力量训练；④手部有抓握功能；⑤蹲起无障碍；⑥伤前工作任务有搬运提举需求。

排除标准：①伴其他部位损伤；②患侧肩关节较严重活动障碍(前屈＜90°)；③患侧肘关节有较严重活动障碍(屈曲＜90°)；④并发慢性腰痛；⑤心肺功能不全；⑥虽在接受康复训练，但已经回到工作岗位。

共入组78例，其中对照组42例，实验组36例。两组患者性别、年龄、体质量和病程均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组均接受常规康复治疗。此外，对照组接受传统模拟训练，实验组接受BTE职业能力训练。

1.2.1 常规康复

所有患者均接受常规住院康复治疗，包括关节松动、疤痕松动、肌腱主动滑动训练、主动关节活动度训练、手部和上肢力量训练、按需进行理疗。以上治疗均由物理治疗师或作业治疗师完成，每天总治疗时间5 h左右，每周5 d，周六、周日患者在病房或家中自行锻炼。共4周。

1.2.2 实验组

采用BTEPrimus RS(美国BTE公司)，训练模式为等张训练，使用配件为191圆盘和直形把手。治疗师将设备动力头下降至35 cm高处，装191圆盘，动力头方向为“5”，直形把手安装在191圆盘末端的挂钩上。调试完成后，患者站立在直形把手前，下蹲，双手抓起把手，进行最大力量测试。测试中，患者需要保持全程腰部挺直，全力向上提起直形把手。

完成测试后，在电脑中输入训练阻力百分比，电脑自动完成阻力设置。初次训练采用30%最大阻力，两次训练后，增加阻力为40%最大阻力；依次逐渐增加，最大不超过70%最大阻力。每次15 min，分为3段，段间休息1 min。每天1次，每周5次，共4周。

训练过程中，治疗师注意提醒患者保持良好姿势以防止损伤；如患者出现严重气喘、头晕、恶心、大汗淋漓，立刻停止训练，平卧，双脚抬高休息。

1.2.3 对照组

患者同样使用BTE Primus RS对进行最大力量测试。安排患者在货架旁，进行货筐从地面至肩水平转移，动作要求与实验组相同。训练强度、方案、注意事项均同实验组。

1.3 评价方法

在训练开始前1 d和结束后1 d，对患者进行初评和末评。项目包括采用BTE EVALTECH测量立位双肘提举力、蹲位提举力、动态搬运至腰部、动态搬运至肩部、患手握力、健手握力，采用上肢功能障碍评定量表(Disability of Arm Shoulder and Hand,DASH)进行评定。患者出院半年后，电话随访患者复工状态。

1.3.1 立位双肘提举力

选用单头感应，加直形把手。患者站立于直形把手前，前臂旋后，双手抓住把手；治疗师调节把手高度至双肘屈曲90°。治疗师发出“开始”口令后，患者尽全力往上提举，保持5 s，放松休息15 s。共测量3次，取每次最大力量的平均值。如测试中患者出现明显疼痛，立即停止测试。

1.3.2 蹲位提举力

调节把手高度至15英寸(1英寸=2.540 cm)患者下蹲位。其余步骤同前。

1.3.3 动态搬运至腰部

选用单头感应，加平板和直把框以及5磅(1磅=453.592 g)、10磅、15磅、20磅砝码，调节直把高度至患者腰部。治疗师发出“开始”口令，患者下蹲提起框子，放置于平板上，然后取下放在地面上。患者先转移空框(10磅)，若能较轻松完成且无明显不适，继续添加10磅砝码，直到患者不能继续搬运。每次搬运后15 s，记录患者能搬运的最大重量。测试中，若患者出现明显疼痛，则立即停止测试。

1.3.4 动态搬运至肩部

评估步骤基本与动态搬运至腰部相同，不同之处为调节直把高度至患者肩部水平。

1.3.5 握力测试

采用JAMA握力计测试握力[12]。患者坐位，患手和健手分别握住握力计，屈肘90°，手臂靠近体侧。治疗师发出“开始”口号，患者全力握紧握力计并保持5 s，共3次，测试间隔15 s，取平均值。如测试中患者出现明显疼痛，则立即停止测试。

1.3.6 DASH

DASH是一项专门用于评估上肢功能障碍严重程度的自评量表，共30题，每题1～5分，涵盖日常生活、工作、娱乐等方面的问题[13-15]。

1.3.7 是否复工

成功回到工作岗位是职业康复的重要结局指标。作业治疗师在出院后半年对患者进行电话随访，了解其出院后工作状态。若在出院后半年内成功回到工作状态，持续工作超过1个月(30 d)，则判定其成功复工，否则判定为未成功复工。

1.4 统计学分析

各项数据采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料采用(xˉ±s)表示，采用One-Sample Kolmogorov-Smirnov检验计量资料正态性，符合正态分布，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间差异采用独立样本t检验。计数资料采用频数表示，采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗后，两组立位双肘提举力、动态搬运至肩部、患手握力、患手握力均显著改善(P＜0.001)。实验组蹲位提举力和动态搬运至腰部显著改善(P＜0.001)。DASH评分两组均无明显改善(P＞0.05)。组间比较，实验组立位双肘提举力、蹲位提举力、动态搬运至腰部、动态搬运至肩部、患侧握力、健侧握力方面均较对照组改善(P＜0.05)。两组DASH评分无显著性差异(P＞0.05)。见表2～表8。

最终，实验组20例复工，对照组23例复工，组间无显著性差异(χ2=0.05,P=0.944)。

表2 两组治疗前后立位双肘提举力比较(kg)

表3 两组治疗前后蹲位提举力比较(kg)

表4 两组治疗前后动态搬运至腰部比较(kg)

表5 两组治疗前后动态搬运至肩部比较(kg)

表6 两组治疗前后患手握力比较(kg)

表7 两组治疗前后健手握力比较(kg)

表8 两组治疗前后DASH评分比较

3 讨论

在临床中，一些患者即使接受一段时间正规康复，仍然可能因身体力量、关节活动度、耐力或其他问题，不能全面胜任工作[16]。在这种情况下，职业康复治疗师可为患者设计某些工作任务模拟训练[17]。本研究比较BTE模拟训练和传统工作模拟训练对工伤患者在身体功能和复工两个方面的疗效，发现BTE模拟训练较传统模拟训练在改善身体功能方面有更好的效果。

BTE训练的主要优势在于可以较为准确地控制训练强度。本研究在初始阶段，患者大部分时间采用50%～70%最大等长收缩力训练强度，这在传统模拟训练中较难做到[18]。另外，虽然两组均要求患者每天训练15 min，但在研究过程中发现，较多患者在传统模拟训练时，不能完全集中注意力完成训练，容易受周围环境影响，较多患者不能按照要求完成训练；而实验组患者一边训练，一边观察电脑屏幕对患者表现的反馈数据，更能集中注意力坚持完成训练。这可能是导致患者在力量方面存在较大差异的主要原因。

本研究发现，虽然BTE训练可以较明显改善患侧上肢的力量，但两组患者在复工方面并不存在显著性差异。复工是职业康复服务的主要结局指标。先前的研究显示，上肢损伤患者是否可以回到工作岗位的因素是多样的，除了伤残严重程度外，也受患者社会心理背景、职业、工作满意度，以及家庭支持程度等的影响[19-21]。BTE训练虽然改善患者身体功能，但其他因素仍可能影响患者顺利回到工作岗位。

本文在收集患者信息时，未对患者受伤类型、损伤手是否为利手、心理状态等数据进行收集。一些研究认为，这些因素被可能与复工存在相关性[22-23]。

DASH作为自评量表，能够反映患者患手整体功能情况[24-25]。本研究两组患者DASH评分无显著性差异，表明两组患侧上肢功能状态基本相当，虽未对患者受伤类型等进行分类，但两组患者具有可比性。由于入组时患者手功能基本良好，故干预前后并无显著性差异。

本研究显示，BTE职业功能训练与评估系统虽然在改善患者身体功能方面存在优势，但却不能促进更多患者回到工作岗位。提示职业康复不能仅仅关注患者的身体功能训练，还要关注到患者其他方面。

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