王晓芸,钱小凤,褚 靓
(江苏省南通市第二人民医院,江苏 南通 226002)
股骨颈骨折是老年骨折常见病,尤其是尿毒症患者,肾脏功能减退,钙磷代谢异常,骨量下降,骨质疏松明显,髋部外伤后极易引起股骨颈骨折[1]。随着现代医学的发展,人工股骨头置换术已是老年股骨颈骨折的有效治疗方法。通过手术关节置换,能有效快速的恢复老年患者髋关节功能,解除疼痛,缩短住院时间,使患者恢复到之前的生活水平[2]。但老年尿毒症患者多合并多种内科疾病,手术风险、麻醉风险及手术难度随之而增高,因此在手术过程中做好手术配合尤其重要。2015年10月至2017年10月我院对12名老年尿毒症并发股骨颈骨折的患者实施人工股骨头置换术,取得满意效果,现将手术配合报告如下。
1.1 一般资料
本组12例患者,男性7例,女性5例,年龄66~78岁,平均年龄72岁。尿毒症病史3~10年,其中合并有高血压病3~15年,对于这些患者,依据相关科室会诊意见协助做好术前准备,先行无肝素血液透析后,于次日在硬膜外麻醉下再行人工股骨头置换术。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉实施成功后将患者安置健侧卧位,常规消毒铺单,取患髋外侧切口,长约15cm,逐层切开显露关节囊,T字型切开关节囊,电锯垂直锯断骨折处股骨颈,取出股骨头,根据股骨头选择双动头股骨头假体,股骨安装假体,选择股骨假体,表面涂骨水泥后安装置入,内旋内收,屈膝屈髋复位,冲洗放置引流管,关闭切口,C臂机下摄片显示人工关节在位,假体位置良好,术后予以抗感染、抗凝、纠正贫血等对症治疗。
1.3 结果
经6个月~1年术后随访,所有患者伤口愈合良好,未发生压疮、下肢静脉栓塞等现象,肢体功能恢复良好,平均住院时间(15.65+1.06)天。
2.1 术前访视
2.1.1 心理护理:患者长期疾病折磨,外加突然骨折卧床不起,情绪低沉,心理负担重,既有对手术治疗处理的恐惧,又有对生活质量下降的焦虑,因此我们应给予积极的心理疏导和精神鼓励,关心体贴患者,解决患者的思想顾虑,建立良好的信任感,取得患者的配合。
2.1.2 术前评估:老年患者全身器官功能逐渐减退,而且又有明确的尿毒症病史,同时受到如此严重的外伤性骨折,患者适应力差,对手术耐受性低,因此要全面评估患者的身体状况、手术风险和并发症,完善术前各项检查,包括完善血管超声检查、动脉血气检查及血常规、术前8项等常规检验项目,尽可能准确了解患者各个器官功能状况,做好充足的急救物品准备,并制定护理应急预案,以提高患者的手术耐受力,降低并发症的发生。
2.2 术中护理
2.2.1 输液、输血管理:尿毒症患者选择静脉通路时比较困难,由于患者一侧上肢有动静脉内瘘,而动静脉内瘘(AVF)作为永久性血管通路约占所有血管通路的97%[3],是绝大多数尿毒症患者的“生命线”,因此要保护好动静脉内瘘,禁止在该上肢做血管穿刺、输液、测量血压等操作,防止动静脉瘘闭塞。而另一侧上肢需要进行有创血压的测量,故采取颈内静脉置管。合理补液,输入的液体量取决于当天尿量,量出为入,宁少勿多,严格控制输液速度,谨防肺水肿、心衰等并发症的发生。遵医嘱输注新鲜的红细胞,配合麻醉师进行术中血气分析,动态观察血钾值。
2.2.2 管道护理:配合麻醉师进行深静脉置管,严格无菌技术操作,妥善固定导管,外用无菌透明贴膜固定,防止导管移位、脱出,摆放体位前妥善固定管道,防管道接头脱落而引起空气栓塞。保持有创血压管路通畅、有效固定,避免受压堵塞。
2.2.3体位摆放:健侧90°体位摆放,髋部放一减压垫,双上肢放于托手架,上侧上肢高平肩关节,约束带固定,腋下垫一腋垫,距腋窝约10㎝,骨盆固定架固定骨盆两侧,皮肤与固定架之间垫一薄垫,两腿之间放一软垫,约束带固定软垫与下侧下肢。摆放后检查患者肢体是否处于功能位、观察呼吸、循环功能及指端血运情况。
2.2.4 皮肤护理:尿毒症患者因肾功能不全常有水钠储留、低蛋白血症等并发症,是压疮发生的高危人群,故要保持皮肤和床单元清洁干燥平整,在皮肤的受压部位用泡沫敷料黏贴保护。术中温度控制在24~26℃,减少皮肤暴露,及时覆盖棉被。
2.3 严密观察生命体征及药物的不良反应
尿毒症患者由于肾功能衰竭,对药物的代谢功能下降,因此在使用抗生素及麻醉药品期间,应密切观察药物的不良反应,同时避免使用可能产生肾脏毒性的药物。使用骨水泥时密切监测心率、血压,因骨水泥会抑制心肌收缩,降低心率,导致低血压的发生[4]。
2.4 心理护理
由于患者均采用硬膜外麻醉,意识清楚,故在手术过程中应及时做好患者的心理支持及安慰,主动关心患者,认真听取患者的主诉,发现异常情况及时给予处理,以减轻与消除患者的紧张恐惧的心理。
2.5 搬运
搬运患者时动作轻柔,避免引起医源性损伤。手术结束后,在手术医生的指导下搬运患者,四人平托保持患肢功能位,术肢保持15°~20°外展中立位,以防假体脱位。
3.1 仔细、充分的术前检查及护理准备是手术安全有效保障。尿毒症患者全身多器官功能下降,机体应激代偿能力差,通过术前访视,根据患者情况做好详细的全身检查及心理支持,评估与手术相关的护理风险,制定个性化护理措施。
3.2 术中密切观察生命体征,尿毒症患者由于肾功能衰竭,术前禁食、水,容易引起电解质及酸碱平衡紊乱,定时监测,及时纠正。
3.3 预防感染是手术成功的重要因素,由于患者肾功能不全,机体抵抗力差,免疫功能低下,因此在术前30分钟给予抗生素预防性用药可降低感染率,术中严格执行无菌技术操作和手卫生规范,保证手术室门关闭,保持正压通气,严格控制手术间人员数量,保证外来器械和植入物达到灭菌状态并在有效期内。
3.4 预防深静脉血栓形成:静脉血栓形成的常见病因为静脉血流瘀滞,血液的高凝状态,血管壁损伤[5]。而此类患者D-D二聚体高于正常值,且在手术过程中全身的凝血机制易被激活而使血液处于高凝状态;外加术中肢体被扭曲,脱位复位等操作,导致对肢体血管的牵拉可造成血管内膜的损伤;长期肾脏病变及血液透析,血液凝固性明显增高,因此,尿毒症手术患者是深静脉血栓发生的高危人群,故在术中应密切配合手术医生操作,缩短手术时间,保持适宜的温湿度,尤其做好下肢的保暖[6],避免下肢静脉穿刺输液,于术前穿弹力袜,术中将患侧下肢弹力袜退至膝部,待手术结束后拉回,以促进下肢血液回流,并注意观察下肢肿胀及疼痛情况。同时应避免使用止血药,以免诱发下肢深静脉栓塞。
完善的术前准备、密切的术中护理配合及规范的搬运,不仅缩短手术时间,减少了术中出血,还降低了手术风险,手术的成功明显提高了患者的生活质量。
本文编辑:李爱英