以内审机制为载体的医院综合目标管理方案探讨

■ 陈立萍 戴真煜 滕锦楠 赵秋娴 仇爱峰

综合目标管理是加强医院内部管理的重要方式，越来越受到医院管理者的重视[1]。内部审核（以下简称“内审”）是医院管理者开展质量管理的一个重要工具，通过模拟第三方检查进行“过程质控”，不断促进医院质量持续改进[2]。医改背景下，医院要从提高医疗服务质量、加强成本管理、减轻患者负担等角度出发，优化综合目标管理方案，从而推动医院管理工作良性运行[3]。自2017年1月起，东南大学医学院附属盐城医院（以下简称“我院”）在以内审机制为载体的综合目标管理方案实施方面进行了有益尝试，取得一定成效。

1 初始综合目标管理方案

在医院综合目标管理模式逐步变革的今天，一套可持续、科学的综合目标管理方案是医院质量持续改进的强大动力[4]。我院于2008年1月将全院各临床医技科室、行政职能部门划分为88个考核单元，开始启动医院综合目标管理方案：（1）临床医技科室。将医院的运行指标，如抗菌药物使用率、基本药物使用比例、平均住院日、药占比、医务性收入占比等，分解到各临床医技科室实施目标管理；成立行政、医疗、护理、财务、科教等考核小组，按照考核细则采取百分制计分方式对各临床医技科室进行月度及年度考核。（2）行政职能部门。由院级考核和临床医技科室评价两方面内容组成，采用百分制计分方式。院级考核方面，由考核办制定各行政职能部门的工作质量考核标准，每月由院办公室对照标准进行实地考核。临床医技科室评价方面，利用院周会给临床、医技科室主任、护士长发放调查问卷，对各行政职能部门的工作情况评价打分。考核办每月根据以上两方面的成绩，按照院级考核占70%、临床医技科室评价占30%的权重计算出各行政职能部门分值。该综合目标考核方式缺乏对职能科室监管效果的考核，但其系统化、标准化的设计为建立科学的管理机制奠定了基础。

2 以内审机制为载体的综合目标管理方案

2016年5月，为了迎接江苏省卫生计生委进行的三甲医院评审，我院建立了内审机制。通过自愿报名与科室推荐相结合的方式在全院医技、后勤、行政职能等部门遴选出职业素养、业务水平、沟通能力较好的22名人员，组建了一支内审员队伍；7名管理经验相对丰富的内审员参加国家级内审员培训后担任内审小组组长，制订《内审员管理制度》。根据江苏省卫生计生委专家组调研初评情况的反馈及医院的实际情况制定内审方案，以追踪方法学模拟第三方评审，共进行了6次内审，使医院的核心质量得到了明显改善。2017年1月20日，我院被江苏省卫生计生委确认为三级甲等综合医院。为了巩固创建成果、保证常态化管理、使内审工作进一步推动医院质量与安全的持续改进，我院尝试将内审机制融入到综合目标管理中。根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》（以下简称《标准细则》）的要求，修订了职能部门及临床医技科室的综合目标考核细则。

《职能部门综合目标考核细则》分为3部分：A部分通过考核办采用既有考核方法计分，分值为70分；B、C部分通过月度内审检查计分，根据各职能部门承担的《标准细则》条款数量的多少，分为5个档次，分别计55分、45分、40分、35分、30分。B部分主要由内审员通过现场查看台账资料等方式检查各行政职能科室日常工作的完成情况；C部分由内审组根据《标准细则》的要求设计案例，随机抽取部分临床、医技科室，通过追踪法检查各行政职能科室的督导效果。每项只要有一个科室在考核中不达标，承担该项目督导责任的职能科室就不得分。

《临床医技科室综合目标考核细则》则是在既有考核细则的基础上，纳入我院创三甲时上报至江苏省卫生计生委的自评报告中各条款的等级来设计，包含了《标准细则》中除自评报告中D条款和E条款以外的全部条款，仍采用百分制。职能部门运用该细则对临床医技科室进行月度考核。

新方案坚持以三级甲等综合医院的标准对全院职能及医技临床科室共88个考核单元进行综合目标考核。对考核的频次进行了调整，在原有月度＋年度考核的基础上增加了季度考核；考核主体不仅仅是院部和行政职能部门，医院内审团队以第三方的视角对职能部门和临床医技科室的各项工作指标进行督查，通过倒逼机制完善医院质量管理体系。

3 以内审机制为载体的综合目标管理方案实施

方案建立后，我院内审组以新修订的医院职能部门和临床医技科室的综合目标考核细则为蓝本，设计内审追踪案例，设定相应分值，对行政职能部门进行月度内审，对全院88个考核单元进行季度内审。

内审员以患者的视角采用追踪方法学进行内审，通过访谈及查阅材料等方式了解职能部门是否完成对临床医技科室的督查计划以及如何开展系统风险管理；以个案追踪方式，实地查看一线工作人员以及各部门（科室）对标准要求的执行状况，了解各个计划的落实程度；在追踪过程中，内审员实行交叉检查，避免在本部门（科室）检查，以讨论形式与被查部门（科室）交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。

现场审核结束后，各内审小组组长参加沟通会，找出共性问题，并对现场检查不确定项进行集体讨论，判定不合格项，并与被检查科室负责人沟通、确认。内审组完成内审报告，内容包括内审范围、不合格项及扣分依据、审核结论等，将内审成绩交至考核办，同时将内审报告反馈给被审核部门，督促相关职能部门和临床医技科室进行原因分析，改进或完善相关管理体系。

4 成效与分析

4.1 行政职能部门实施成效与分析

我院建立以内审机制为载体的综合目标管理方案，安排临床管理骨干检查、评判职能部门的工作，不断强化全员按规范做事的习惯，自觉进行自我质控和相互质控。此外，通过对临床医技科室的内审检查可以看出职能部门监管的痕迹与成效，便于监管模式的构建[5-6]。2017年下半年，我院行政职能部门月度考核平均成绩比上半年提高了3.00%，医院第三方满意度测评指标提高了1.21%，医患纠纷与投诉发生率分别下降了0.04%和0.08%。以内审机制为载体的行政职能部门综合目标管理方案促进我院形成了良好的质量管理文化。

4.2 临床医技科室实施成效与分析

以往临床医技科室的考核主要由职能部门按常规月度考核计分，由于督查部门与被查科室长期固定，可能存在偏袒及送“人情分”现象。而内审是模拟第三方检查，采用交叉检查策略，公平公正、实事求是地帮助科室发现问题、分析问题、解决问题。考核办将内审发现的问题按规定扣分，科室负责人及员工也会意识到自身肩负的责任，能够高度重视月度考核及内审工作，从而推动自身加强科室管理工作，有效提升了部分医疗质量核心指标。与2017年上半年相比，2017年下半年临床科室的药占比下降了0.32%，抗菌药使用率下降了0.96%，医务性收入占比提高了0.07%，但平均住院日和医用耗材占比的改善幅度不明显。因此，内审组将督促相应职能部门加强该2项指标的监管。

5 思考与建议

我院以内审机制为载体的综合目标管理方案仍有不完善的地方，比如职能部门和临床医技科室的综合目标管理考核细则中存在欠合理的审核项；内审是模拟第三方检查，客观上存在外行查内行的现象，而且内审员队伍也比较年轻，未完全掌握质量管理体系的审核程序、技巧和方法，导致检查的结果有时发生偏差。针对上述问题，我院将持续改进，收集建议，每年修订职能部门和临床医技科室的综合目标管理考核细则；强化内审员管理与培训，对内审工作缺乏积极性且不负责的内审员，取消其资格；对有积极性但能力需提高的内审员，给予更多的培训机会。内审员除本专业外，还要选择第二专业，能够进行跨专业审核，不断满足新形势下质量考评工作的要求。