北京三级公立医院科层制管理现状研究：以科层制理论为基础

■ 刘晨昕 王晓燕 郭 蕊 董 屹 王宇轩

科层制理论在20世纪90年代中期传入中国，逐渐为中国政治学与行政学学者广泛运用，产生了深远的学术和社会影响。它对应一组理性规章体系和价值设置，指向一种权力依职能和职位进行分工与分层、以专业分工和正式规则为管理基础的组织体系和管理方式[1]。现代的正式组织无一不是在严密的规章制度、明确的职能分工、森严的等级制度、以岗聘任、以才选人的管理模式运作。无论是垂直管理还是扁平式管理，这些都有韦伯理性科层制理论的影子。在我国公立医院也同样具有典型的科层组织特点：明确的劳动分工，严密的等级制度，严格的规章体系，理性且非人格化、契约式的职业制度[2-3]。医院管理科层结构直接影响院内医疗系统正常运行、医院的环境以及患者在医院的直观感受，进而对患者的满意度产生一定影响。本文以韦伯的科层制理论为基础，了解并描述公立医院的科层制管理现状，探究其中的问题并进行讨论，为公立医院管理提供智力支持。

1 对象与方法

1.1 对象

采用目的抽样方法，根据北京城市医院建设科层型组织的不同时期（清代、民国和建国后）；医疗资源相对集中、就医高度集中的医院（东城、西城以及城市副中心）；患者相对集中并且医疗纠纷相对高发的科室，主要为医院科层组织建设比较完备的特色专科科室。最终选取6所公立三级甲等医院，即XW医院、CHY医院、TR医院、TT医院、ZHY医院、LH医院，具体研究对象为管理者、医务人员、患者3类人群。医患比为1∶1，具体为 16名医院管理者、30名医务人员、48名患者，累计94人为研究对象。

1.2 方法

采用实地观察及个人深入访谈法，访谈提纲围绕公立医院的科层制管理现状相关问题。针对医院管理者、医务人员、患者3类人群，制定了3套访谈提纲，以质性研究的方法，进行调查研究。

1.3 质量控制方法

正式调查之前进行预调查，在预调查的基础上对提纲进行了修正。采用Excel 2007进行数据录入。运用主题框架法对访谈对象的观点进行整体分析，并且使用频数、均数、中位数和标准差等指标进行描述性统计分析。

1.4 统计分析方法

访谈者同意的前提下进行录音，并在调查期间根据记录与录音进行数据录入。留取访谈对象联系方式，如发现数据缺失或者可信度低时及时进行回访。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

2.1.1 医务人员基本情况。本次调查的3 0名医务人员中，男性居多，男女比例为1:0.58。年龄分布较均匀，平均年龄为37.30±6.81岁，学历主要集中在博士学历。专业技术职称比例为，主任医师∶副主任医师∶主治医师∶住院医师∶主任护师∶主管护师∶护师=1∶0.8∶1∶2∶0.2∶0.8∶0.2。其中，有29名医务人员为特色临床科室，1名医务人员为医技科室。所涉及工作科室：XW医院（胸科5人）、CHY医院（呼吸科5人）、TR医院（眼科3人、耳鼻喉头颈外科2人）、TT医院（神经外科4人、放射科1人）、ZHY医院（皮肤科5人）、LH医院（消化科5人）。

2.1.2 管理者基本情况。本次调查的16名管理者中，男女比例为1∶1.28，年龄以45～54岁的中年为主，平均年龄45.00±5.39岁，学历和职称集中在博士学历和主任医师。共有8名职能部门管理者、6名临床科室科主任和2名院级领导。其中3名管理者专职从事管理工作，13名管理者为双肩挑干部。职能部门管理者包括党办、院办、医务处、科研处、医患办、教育处等医院主要职能部门中层管理者。2.1.3 患者基本情况。本次调查的患者中，门诊患者20人，住院患者28人。男女比例为1∶1.18,文化程度为高中/中专为主。年龄在各个年龄段分布较均匀，平均年龄为47.71±17.51岁。患者的来源中，本地患者与外地患者各占一半，外地患者中在京6个月以上常住人口与非常住人口各占一半。其中，95.23%（46名）患者有医疗保险。

2.2 医院科层组织现状

当前我国公立医院依据卫生部1987年发布的《综合医院组织编制原则试行草案》[4]中关于组织机构设置的相关原则设定医院的组织结构模式，同时根据医院规模、承担任务和学科状况而确定具体的组织架构[5]。绝大多数三级医院都是“党委领导下院长负责制”下的“直线职能型”组织结构[6]。本研究内容范围仅为院长负责下的医院科层管理运行的相关工作。在医院内部，职能部门负责拟订计划、方案以及有关指令，由直线主管批准下达，横向分工协作。上级对下级直接进行监督负责，任务从上向下分发，信息从下至上传递。

医院部门总体分为：临床科室、医技科室、职能部门和后勤部门。各级医疗机构根据《医疗机构基本标准（试行）》[7]，配备相应的房屋、人员、科室、设备和规章制度。根据《北京市医院管理局关于印发所属医院职能部门》[8]医院按规定应有职能部门共17个，可以根据工作需要自设一级或二级职能部门。本研究的医院组织架构图以调研TT医院为例，如图1。TT医院设立了25个职能部门，其中医务处下分设3个二级部门，总务处下分设1个二级部门。该医院按照规定设置了应设的职能部门，如党委办公室、院办公室、人力资源处等，并按照医院自身发展补充设置了相关部门，例如综合采购部和营养膳食部。

2.3 医院科层组织运行特征

现代医院以救死扶伤为科层组织的目标，以高水平的研究为科层组织的支撑，以医院多科室、多学科的合力为推手，使公立医院能够在运行发展中真正成为我国医疗服务体系的中坚力量。医院内部，从纵向看，权利集中责任分明，体现了科层制等级森严、纪律严明的特点。从横向看，各个部门分工协作，以严格的部门规章选贤举能、量才用人，以岗位职责、绩效考核、职称晋升等确保院内的理性关系。

根据刘圣中[9]对科层组织特征的描述，总结为以下12个特征，积极因素有等级森严、分工明确、精准迅速、严格服从、摩擦较少、训练有素的专业人员、工作人员遵循制度和规则和较高的团队合作水平等8个特征，消极因素有难以适应社会变化、信息流通阻塞、办事效率低下和非人格化等4个特征。本次调查中，积极因素前3位是分工明确、较高的团队合作水平、工作人员遵循制度和规则，消极因素的前2位分别是办事效率低下、难以适应社会变化。

图1 TT医院组织架构图

2.4 医院科层组织管理现状评价分析

2.4.1 医务人员对医院科层组织管理现状的评价。以韦伯的科层组织特征，形成公立医院的科层组织管理现状的量表，以1～5分测量其认同现状并且进行评价，总体上评价较好。本次所访谈的30名医务人员中，科层制组织管理现状情况为，第一位是“本院（科室）员工不会经常忽视与患者安全有关的临床指南、规章制度（如诊疗规程、手卫生、无菌操作等）”（4.57±0.898），最后一位是“对于上级医师的医疗决定或行为我可以提出质疑”（3.83±1.117）。调查结果得出，在患者安全和上下级医师沟通是否顺畅等问题上，调查对象认同程度较高。“部门之间团队协作等问题”的得分相对靠后，说明医院内部的横向沟通还存在一定问题。在等级森严的科层制组织中，下级医师很难对上级医师的医疗决定提出质疑。

2.4.2 管理者对于医院科层组织管理现状的评价。本次访谈的16名管理者中，第一位是“本院员工重视与患者安全有关的临床指南、规章制度”（4.44±0.814），最后一位是“交接班时不会遗漏重要的患者信息”（3.94±0.998）。对患者安全的重视同样排在第一位，和其他科室的协作配合情况依然是排在较后的位置。但是“本院在制定决策时能够采纳相关人员意见”，在管理者的选择中排在第二位，而在医务人员的选择中排第七位。可见院级及中层管理者认为在制定决策时充分考虑了基层医务人员的意见，而基层医务人员还持不同意见。

2.4.3 患者对于医院科层组织管理现状的评价。(1)患者对于医疗专业化分工的评价。本次访谈的48名患者中，62.50%（30名）的患者认为医疗专业的精细化分工使诊疗效果更可靠；45.83%（22名）的患者认为专科过细导致挂号时存在困惑。老年人可能需要去多个科室看病，给其造成不便。访谈了解到，患者有困惑时一般会选择去咨询台、综合科咨询，或者直接询问医生等方式解决。

(2)患者对于不同职称医生的选择评价。由于北京三级甲等医院居于国家医疗服务的顶层，拥有一批国家级的知名医疗专家队伍。面对生命的疑问，访谈的48名患者中，有43.75%（21名）患者选择主任医师及专家，认为专家专治疾病更信任职称高的医生。有10.42%（5名）患者选择副主任医师。当然，目前三级医院 “大小病通吃”的局面，也有39.58%（9名）患者选择普通号，认为普通号也能治好病，目前没有挂更高级别医生号的必要。总体上，患者会更信任职称高的医生，疾病较轻时挂普通号，当普通号不能解决问题时，会转而寻求更高级别医生的帮助。

(3)患者整体信任水平和就诊体验评价。访谈发现，北京三级甲等医院严密的科层组织和金字塔型的专业团队，在患者心目中确立了较好的信任度。所调查的患者总体上对北京大医院的医患信任程度和就诊体验较好，医患信任程度平均为4.53±0.65分。在对医院不同环节的满意情况前3位为就诊环节、复查复诊环节和检查化验环节，后3位为候诊环节、预约挂号和后续随访。患者选择日常就诊医院的主要考虑因素前3位为技术能力、地理位置、医院声誉。

3 讨论

3.1 医院科层制确保院内医疗系统的高效运行并拥有良好声誉

随着医疗机构事务性工作的增多，医院需要进行制度化管理，对不同工作进行职能分工，明确岗位职责，使得经过专业化培养的人，通过正式的选拔程序进入到相关岗位任职，这促使医院内形成了科层组织。医院的首要目标是救死扶伤、保证患者安全，韦伯的科层制理论使医院更加制度化、程序化、规范化和可预期化，从而提升了医院的专业化和规范化，为实现目标提供了有力支撑[10]。

医院严格按照国家的规章制度自行设置章程，当出现违规事件时，可以有章可循，以制度管人，保证了院内医疗系统的高效运行。本次调查的医院科层组织运行特征积极因素的情况，其中调查对象主要提及了分工明确、较高的团队合作水平和工作人员遵循制度和规则。在调研过程中，医患双方在一定程度上肯定了医院科层制的专业分工、纪律严明、等级森严对医院发展的正向促进作用。调查显示，城市三级医院的医患信任程度较好。在选择医院就诊时主要考虑的因素为医院声誉与医生技术能力，普遍相信职称更高的医生可以解决更多的医疗问题，具有一定级别的医院和国内知名专家团队在患者心中形成了良好声誉。精细化的分科可以促进医疗的发展，但是也会给患者就医造成一定困惑。

3.2 等级森严的层级结构，一定程度上阻碍了信息的传递速度

管理者由于精力、知识、能力、经验的限制，所能管理的下属是有限的。其信息量和管理难度也随着层级的加长、下属人数的增多而加大。信息传递过程延长，时间长、环节多、传递缓慢，从而导致信息失真[11]。我国公立医院的“直线职能结构”是一种相对比较稳定的组织架构，伴随着医院规模的不断扩大，医院的层级也不断加长，虽然严密的等级为诊疗的安全提供了保障，但一定程度上影响了医院的活力与生机。在下级向上级反映情况时，在传递过程中信息衰减，环境发生变化时难以及时产生反馈。也正是由于信息传递不畅，访谈中基层医务人员与管理者对于制定决策是否考虑基层工作人员的意见持不同观点。

3.3 部门之间分工协作中存在沟通上的不足

沟通是协调人员管理工作的重要手段之一。部门之间的横向沟通在稳定组织架构起到了重要的作用[12]。医院自身是一个系统，需要各个部门共同努力才能发挥出整体的作用。如果院内信息不能及时共享，将影响医院的效益危及患者安全[13]。在调查中，医务人员和管理者在与其他科室密切协作问题的得分接近最后，这表明在医院内部仍存在部门间沟通不畅的现象。当患者有并发症时或同时患有多种疾病的时候，医生往往需要进行多学科会诊。部分调查对象表示，部分医生会认为是很简单的问题而不愿配合，从而耽误了患者的病情。在出现医患矛盾时，部分职能部门可能会出于维和、安抚的目的，不能做到与临床科室口径保持一致，这也给医务人员造成了工作困扰。也有调查对象对于医院的一些审批程序、上报流程表示不满，当问题长时间得不到解决时，则会加深各部门之间的矛盾。

4 建议

4.1 进一步完善制度章程，推进可操作性强的科室规章

职责和制度是管理的保证，是使管理工作按照一定的规律和程序有效运行的保障[14]。制度建设是医院建设中非常重要的环节，具有约束、协调、导向和激励的功能和作用，是规范行为、协调科室及各类人员之间关系的规则，它贯穿于医疗服务、教学科研和行政管理的各个方面，其完善与否直接关系到医院的医疗质量、医疗安全和经济效益[15]。

根据2017年7月国家办公厅发布的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》[16]，医院应制定章程，建立健全内部管理机构、管理制度、议事规则、办事程序，规范内部治理结构和权利运行规则，提高医院运行效率。科学的职称晋升规定、精细化的职责分工、可操作性强的科室规章，对为患者构建更舒适的诊疗环境、提升患者满意度、规范医务人员行为与保障患者安全具有重要意义。访谈过程中，部分调查对象表示，现有制度可以很好地防治医疗差错的产生，但是如何能让制度落地，让制度能够有效规范人员行为，让全院人员都能有效遵守规章制度，这同样是制度建设中应该首要注意的问题。

4.2 构建扁平化组织，保证信息传递畅通

在医院管理过程中，分析医院的发展目标，将“以患者为中心”“以人为本”的理念融入到组织结构的调整中，在现实基础上，增加必要的横向机构系统，减少纵向管理层级，从而实现组织的扁平化[5]。缩短信息传递的次数与时间，有利于增强信息的真实性，保证信息的及时传递。对中层管理人员进行删减，使信息系统直接在决策者与执行者之间架起桥梁，从而实现扁平化。深化互联网+对医院管理的影响，充分应用现代信息技术，简化工作流程，加快实现办事过程的电子化、网络化和自动化[17]。研究认为，医院组织结构的调整应该从有利于提高医院质量管理的角度出发，通过独立设置医疗质量管理组织来将传统的金字塔式结构转向扁平化，从而提高医院管理的适宜性和有效性，保证院内信息传递通畅[18]。

4.3 加强横向部门之间的沟通，为患者提供便捷服务

良好的横向沟通有助于减少内耗、消除部门之间的冲突和矛盾，协调好各部门之间的关系。部门之间沟通较差，主要原因是沟通不足或缺少有效的沟通途径。为了临床科室之间的沟通问题，部分医院以“器官系统为基础，疾病为中心”建立了整合医学的体系，为患者提供“一站式服务”。如搭建消化中心、神经疾病中心、老年病中心等。在中心内部，患者不需要多次挂号，可以直接完成内外科的转换，如果病人出现并发症，则可以直接联系内外科专家一同为患者诊治。这极大地减少了患者的就医时间，解决了等待会诊的延误病情问题，确保了患者的安全。在临床部门与职能部门之间的沟通问题，首先应该加强部门之间的了解，拓宽院内信息传递渠道，运用网络的形式，实现内部信息的共享。部门之间的理解，是良好沟通的前提。职能部门的工作是给临床科室服务，让临床科室可以更好地服务患者。无论是职能部门还是临床科室的工作人员都应该坚持遵守医院的规章制度，在解决医患矛盾时互相理解，做到口径一致，尽量减少矛盾的产生。如果部门之间沟通配合良好，部门工作效率提升，患者就诊流程不断优化，就可以提升患者满意度，提高医院服务效率,缩短医患之间的距离[19]。