不良事件免责报告制度在改善医疗服务质量中的实践

■ 王显荣 王佳卉 张 平 郑 亮 过湘钗 方晴霞

医疗服务质量一直是广大患者关心的重要议题，也是医护人员所追求的目标。但是，医疗过程是复杂、连贯的。自患者踏进医院大门，就涉及到方方面面，包括道路、电梯、接诊问询、身份核查、手术核查、药品使用、检查检验、供水供电和饮食等，都存在一些不安全因素，这些因素都给整个医疗过程带来影响，以致影响到医疗服务质量。2016年国家卫生计生委下发了《医疗质量管理办法》，着重强调了18项核心制度的落实。同时，该办法第三十四条突出了不良事件主动上报，并要求“建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作”。第三十五条突出要求医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件的监测报告。我院根据实际情况制定了《不良事件免责报告制度》，并采取一系列措施予以落实，有效提升了医疗服务质量。

1 对待不良事件的原有态度及存在问题

1.1 对待不良事件的原有态度

随着经济社会的发展，人们对待医疗服务需求在意识上、服务上、质量上日益增长，而相对滞后的服务质量导致医患之间矛盾加深，医疗纠纷不断增长。因此，提升医疗服务质量成为当前迫切需要解决的问题。但是，自古以来，中国人对待自己单位、科室和自己工作的不足和缺点，始终抱着“家丑不可外扬”的心态，能遮掩就遮掩，能不外露就不外露，这种心态同样一直存在于医疗服务工作中，医疗服务质量没有得到有效提升。同时，一些患者虽然身体疾病治愈了，但是对医院的满意度不高，对就医体验总是抱有不满。究其原因，就是医护人员对待医疗服务质量也始终仅从“医疗质量”角度考虑，没有全方位地为患者提供整体服务的角度考虑，认为只要没有给患者带来明显伤害，一些差错和不足就忽略不计，甚至视而不见。

1.2 存在的问题

1.2.1 意识上，医护人员认为不良事件尽量不要外扬。很多医护人员看到别人或别的科室差错，不敢上报，怕得罪人；看到和发现自己的差错，不想上报，怕暴露自己的缺点和不足；医院也

没有形成整体的服务质量意识。

1.2.2 组织上，各级医疗机构没有形成质量组织管理体系。按照历史沿袭下来的习惯，医院注重医疗质量和安全，对于非医疗安全缺乏统筹考虑，更没有从组织架构、制度建设、监督管理等方面予以管理，缺乏建立比较完善的质量组织管理体系。

1.2.3 信息上，各级医疗机构的信息化建设相对滞后。随着信息化社会发展，人们的生活越来越离不开信息网络，但是医院在不良事件上报制度方面还没有实现信息化，很多医护人员发现了不良事件，医院没有提供便捷的上报途径，也打击了他们上报的积极性。

1.2.4 制度上，缺乏相应的不良事件上报制度。医院有很多岗位制度、工作制度、技术操作规范等，但是各部门、各科室仅从自己本位角度考虑，没有从医院全局角度和整体角度考虑，如何防范差错发生、如何提升医疗服务质量。

2 改进思路

2.1 通过不良事件上报制度，掌握医院医疗过程中的薄弱环节

根据国家卫生计生委2016年下发的《医疗质量管理办法》，医疗质量管理实行院科两级责任制管理，院长和科长成为医疗质量的责任主体。为了提升医疗服务质量，医院借此机会全力推进不良事件免责上报制度的落实，同时通过不良事件的上报，掌握医院整个运转环节，包括从空间上覆盖医院的建筑区域，从流程上自患者入院至出院的全过程，真正做到横向到边，纵向到底，对医院进行全方位的审视，从中发现一些容易出错的环节，为后续消除隐患，改善医疗质量提供线索。

2.2 为临床提供解决问题的途径

很多科室的医疗服务质量涉及相关部门和兄弟科室，但是自身又没有协调能力解决。通过不良事件的上报，把问题提交职能部门（医务或质管部门），职能部门根据事件进行调查分析，并协调相关临床、医技、护理、后勤、总务等科室，提出针对性解决问题的对策，为临床提供了解决问题的新途径。

2.3 全面把控医院整体运作，提升医疗服务质量

很多科室的医疗质量始终处于徘徊状态，医疗差错和医疗纠纷时有发生。为了提升医疗服务质量，从管理者角度出发，首先要发现问题，找出短板，不良事件上报犹如“线人”提供情报，管理者可以据此查找和分析原因，随之采取有效措施，从而杜绝隐患，提升医院的整体医疗服务质量。

3 采取举措

3.1 完善制度，建立便捷的上报流程

“没有规矩不成方圆”，一项工作的开展必须首先制定制度，有了制度，大家按照制度执行，工作才得以持续推进。为此，医院专门制定了《不良事件免责上报制度》，要求全院职工必须遵照执行。同时，根据该制度规定，医院开发了“医疗安全（不良）事件上报系统”软件，在医院内网建立了信息化的上报流程，方便大家上报，也提升了大家上报不良事件的积极性。

3.2 强化宣传，鼓励医护人员积极上报不良事件

从开始实行医疗安全不良事件上报的数量来看，特别是诊疗方面的不良事件还是偏少（图1，不包括护理不良事件和药物不良反应）。所以我院强化宣传、教育和培训，突出免责上报，鼓励各临床科室医护人员积极主动上报。一是利用医院内网广为宣传，让大家知道不良事件上报是免责的，并且也是每个医护人员的义务。二是利用每季度科主任例会，会上详细告知上报流程，让大家知道上报的方式和途径。同时，也利用每季度科主任例会对典型的不良事件进行个案点评，以引起大家注意，防止类似事件再次发生。三是通过院内《医疗质量与安全季度简报》以及微信向全院职工推送，并通过微信后台查看各科室浏览人次，督促大家了解医院的不良事件情况。

3.3 落实责任，实行“网格化”管理

为了能在全院推广不良事件上报制度，并且不良事件上报后能得到有效处理，达到工作的预期目的。我院依据制度要求各职能部门指定专人负责和处理本科室职能范围的不良事件，提倡专业的事情由专业人员来管理，并在医疗安全（不良）事件上报系统中设置指定人员的权限，按照公文流转的形式可以网上进行查阅和处理。每一块、每一点涉及的工作均有相应的职能科室负责解决。比如错误退费的不良事件，就将该事件转交财务科的专人负责处理，他们根据财务的专门制度，结合医院的流程就能得到妥善处理，并提出建设性的意见和举措；另外，设备器械原因引起的不良事件由临床工程部按照国家医疗器械不良事件有关规定负责处理。

图1 我院2016年季度不良事件上报数量对比情况

3.4 定期讨论，解决不良事件所暴露出的问题

对于每一件不良事件，职能部门都要严查原因，除了关注诊疗的责任心，还要强化规范操作，并且从系统性上分析原因，加强管理，防止类似事件的再次发生。如孕妇章某，自诉阴道出现少量血性分泌物到医院就医保胎，医师检查后错开医嘱，误将硫酸镁开成缩宫素，后经发现予以制止。但医嘱的执行流程出了问题，静配中心与当值医生、责任护士和值班护士虽有交接，但交接与沟通滞后，导致出现了三级不良事件。针对此事件，医院召集相关部门进行根本原因分析，并提出改进措施，通过修改医院HIS，使得临床医生、护士与静配中心能实时了解医嘱的执行情况，从而有效杜绝类似事件的再发生。

3.5 借用PDCA工具，持续改进医疗服务质量

通过不良事件的上报，从中梳理一些高频的、系统的不良事件，科学分析原因，借用管理工具实行持续改进，如借用PDCA对类似事件的发生起到防范和避免发生的作用。如护理过程中管道滑脱不良事件，医院针对管道滑脱事件发生的病区、滑脱的类型、滑脱时患者的意识状态、滑脱时是白班还是夜班、滑脱后是否重新置管等进行系统分析，查找和发现规律性的问题，并就这些问题采取有效措施，如加强患者和陪护的宣教，让他们了解置管的目的及重要性，尤其夜间起床和翻身时特别要加强管道的保护；对于有些患者要适时进行约束；妥善固定管道最好用粘性敷贴、3M胶布；同时及时与医生沟通，确保置管时缝线扎紧，无松脱。

4 改进成效

在开展不良事件上报工作的两年多时间，医院的医疗服务质量得到明显改善，主要体现在医院制度日趋完善、员工服务质量意识进一步提升、不良事件上报和处理形成完整的管理链。自开展不良事件上报工作以来，医院总体发生的各种差错和隐患显著减少，医疗纠纷、行风投诉等从数量上明显减少，2016年与2015年、2017年与2016年上述数量同比分别下降了8.2%和15.0%，医院的社会美誉度进一步提升，在群众中的口碑越来越好，得到社会各界的普遍认可和好评。

5 思考

WHO针对安全医疗问题一直建议建立不以惩罚手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步[1]。虽然近年来国内各大医院也引进并建立了不良事件上报制度，但是在具体实施过程中还是偏重于上报的形式，而不注重该制度的实际内涵建设，需引起业内管理者的深思。

5.1 进一步鼓励或发挥员工上报不良事件的积极性

虽然各大医院都建立了不良事件免责上报制度，但是具体实施过程中因为传统的思维作祟，总认为上报不良事件等于揭露别人短处、暴露自己缺陷，时而有科室故意漏报、瞒报。毛秋云等[2]的调查也说明，临床护士不良事件报告频次介于“从不”与“偶尔”。为了鼓励或发挥员工上报不良事件积极性，要在员工中反复强调，针对不良事件医院不会因为事件重大上报而处罚当事人或上报者，也不会因为不良事情发生频次多而处罚当事人或上报者。笔者认为可以按照《三级综合医院评审实施细则（2011版）》[3]提出的“每百张床位年报告不良事件数量不少于10件”的目标要求，根据各科室的床位数按比例分担，实行基数考核，超过部分每例予以奖励；或者利用纠纷投诉、日常管理中发现的不良事件是否漏报，实行“如实上报免责、漏瞒报要处罚”的原则，将漏报、瞒报与科室的月度、季度奖金挂钩，督促员工如实上报。

5.2 真正实现不良事件上报的“初衷”

很多医院的员工在执行不良制度上报后，通过信息系统填报后就不关心后续处理情况，只是为了完成不漏报的任务，这样很难实现不良事件上报的“初衷”。笔者认为上报人所在科室主任要针对不良事件在科内进行内部通报、学习。同时，医院层面要每月或每季度针对典型事件进行全院通报，引起各科室和广大医护人员的注意，引以为戒，杜绝类似事件的再次发生。

5.3 进一步改进不良事件上报系统，做到上报工作简单、便捷，提升工作效率

很多医院建立了内网OA直报系统，它与电子病历系统分属不同系统，不便于临床医生、护士的上报。同时，不良事件上报系统设置内容过于繁杂，表格众多，还需要过多的文字描述事件经过，增加员工的日常工作量。笔者认为不良事件上报系统要进一步改进和完善，实行院内信息系统整合，方便上报路径，简化报告流程，设计的报告表格要简明扼要，节约填报时间，实现医院不良事件全过程信息化管理[4]，以此提升员工上报的积极性和上报的工作效率。