1例小儿神经母细胞瘤术合并肺部感染的护理体会

李 雪，林 静，卜林红，周 婷

（青岛大学附属医院重症医学科，山东 青岛 266000）

神经母细胞瘤(neuroblastoma，NB)是儿童最常见的颅外实体性恶性肿瘤，其年发病率为3/100万～10/100万[1]，多发生于1～5岁儿童，其恶性程度高，治疗效果差，且症状无特异性，易造成误诊，早期即可发生转移[1-2]。小儿肺炎是儿科常见疾病，具有病情重、变化快、并发症多、病死率高等特点，其发病率和患病率居小儿科首位[3]。2017年10月我科收治1例神经母细胞瘤术后伴肺部感染的患儿，给予精心的治疗与护理，病情好转，患儿转入普通病房进一步治疗。现报告如下：

1 临床资料

患儿，女，2岁，因咳嗽入院查体发现纵膈占位，遂来我院就诊，门诊以“纵膈占位”收入院。患者入院后积极完善相关辅助检查及检验：胸部CT动态增强扫描示左侧胸腔上部占位，神经元特异性烯醇化酶 27.92ng/mL，考虑神经母细胞瘤。于全麻下行左侧胸腔占位切除术予左侧排液胸腔闭式引流，手术顺利，于麻醉恢复室拔除气管后，呼吸急促，哭闹时血氧浓度降至80%，行再次气管插管。行胸部X线，见右侧气胸，予以行右侧胸腔穿刺，抽出气体大约100ml转入ICU。经过治疗与护理，患儿好转，转入普通病房进行进一步治疗。

2 护理措施

2.1 严密观察生命体征

患儿年龄较小，病情危重，给予心电血压氧饱和度检测，需严密监测患儿生命体征，及时发现问题，随时报告医生[4]。术后第一天上午患儿首次出现血氧饱和度下降，下降至70%，立即通知医师，胸部X片示右侧气胸，抽出30ml气体后氧和仍然较低，给予再次拍片，示“左侧气胸”，抽出200ml气体后可见胸腔闭式引流水柱波动，血氧饱和度升至95%。术后第一天夜间患儿再次出现血氧饱和度下降，听诊双肺广泛干湿罗音及上胸壁的皮下气肿，左侧胸腔闭式引流水柱波动可，右侧胸腔放置胸腔引流管，引流出约15ml血浆样液体后，患儿血氧饱和度好转，上升至90%。

2.2 加强呼吸道管理.

2.2.1 患儿俯卧位通气护理[5]

术后第二天患儿氧饱和度突然降至60%，立即通知医师。给予拍背吸痰，痰液较多较粘稠，协助医师行俯卧体位通气4h，效果理想。具体做法实施：俯卧位通气前15 min静脉推注盐酸咪达唑仑，而后以2—4“g／(kg·rain)持续静脉输注镇静。呼吸机采用压力控制模式(PC mode)，参数为氧浓度65%，频率25次/分，PEEP 4cmH2O，PC 29cmH2O，实施俯卧位时，先将患儿移至床一侧留出空间，理顺管道，再施翻转，翻转后头偏向一侧，避免压迫气管插管和通气管路，将备好的软垫放置于患儿的额部或颞部、双肩、骨盆、膝部，尽量避免胸部受压，受压部位均贴皮肤减压贴保护，俯卧位后患儿血氧浓度增至97%。

2.2.2 纤维支气管镜的护理

术后第三天为明确患儿肺不张及气管内情况，配合小儿内科医师行床旁支气管镜检查。术前10min遵医嘱予咪达唑仑0.15mg/kg～0.20mg/kg 缓慢静脉注射，使患儿处于镇静状态。患儿取仰卧位，予心电监护、血氧饱和度监测，，用床约束带约束患儿四肢，，护士双手固定患儿头部，防止患儿头部剧烈摇动而影响操作。

2.2.3 呼吸机的护理

患者痰液黏稠，加强患儿气道湿化。给予小儿专用加温加湿呼吸机管路，予以每周更换。以灭菌注射用水为湿化液，每日更换．确保湿化罐加热器正常工作，以保持气道的湿化及减轻机械通气对气管黏膜的刺激。及时倾倒管道中的冷凝水，防止冷凝水倒流。遵医嘱给予普米克令舒+爱全乐+博利康尼进行呼吸机雾化q8h，减轻炎性水肿。

建立床边翻身拍背吸痰记录，实施有效的吸痰程序：患儿每2h翻身、拍背1次，并随时吸净口鼻腔内分泌物，每6h叩背、气道内吸痰1次，每次叩背时问为10min（每侧5min）。吸痰前后，行纯氧1-2min。选择合适的吸痰管，吸痰动作轻柔迅速，严格无菌操作。应先吸口鼻腔再气管后再口鼻腔的顺序，并每日以洗必泰进行口腔护理q6h，预防口腔感染。患儿烦躁不安给予适当约束四肢，我科儿童约束带以无菌纱布一块及寸带一段做成约束带，约束带松紧适宜，以能伸进1个手指为宜，每1小时放松约束带1次，并检查局部皮肤有无发红破损及末梢循环情况。谨防患儿躁动致气管导管受压、扭曲、滑脱或堵塞。

2.2.4 胸腔闭式引流的护理

1.保持管道的密闭和无菌，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密

2.每日早上6点更换引流瓶内生理盐水500ml，先用无菌止血钳双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染，并用胶带做刻度及日期标记。

3.保持引流通畅保持水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60cm。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞.

4.妥善固定引流管，使用3M胶带进行二次固定。

5.观察患儿每日引流液为10-30ml，为血性液体，后颜色逐渐变淡，量逐渐减少。水柱波动范围4-5cm，并准确记录在特护单。

综上所述，积极进行个体化的整体护理有助于患儿尽快康复，减少并发症的发生以及减少幼儿的死亡率，希望以此例为基础为以后神经母细胞瘤合并肺炎患儿的护理提供一定的借鉴。