外踝上皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损80例

黄志敏

足踝部皮下组织菲薄，如果受到高能量的冲击后易发生局部皮肤软组织撕脱并坏死，导致深部的肌腱及骨与关节外露，还可能伴随神经受损，导致局部血液循环较差，临床修复较为困难，游离植皮的成活率太低，通常需用皮瓣来修复[1-3]。外踝上皮瓣具有质地好，皮瓣薄，血管蒂恒定，不牺牲主干血管，手术操作简单等优点，成为临床上修复足踝部皮肤软组织缺损的良好选择。2011年1月—2017年12月，我科应用外踝上皮瓣修复术治疗80例足踝部皮肤软组织缺损患者，疗效满意，现就手术方案和结果进行总结汇报，旨在为足踝部皮肤软组织缺损患者的治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月—2017年12月我院收治的80例足踝部皮肤软组织缺损患者作为研究对象，男59例，女21例，年龄19～60岁，平均（33.7±8.2）岁。损伤原因：车祸伤35例，机器绞伤29例，重物砸伤11例，其他5例。受伤至入院时间2～15 h，平均（6.5±2.1）h。损伤部位：均为单侧，内踝2例，外踝56例，足背17例，足跟5例。皮肤缺损范围3 cm×3 cm～6 cm×12 cm。所有患者均伴有不同程度的骨或（和）肌腱外露。

1.2 治疗方法

所有患者均先行清创术，伴有感染的创面作彻底的病灶清除，处理骨缺损和肌腱损伤，待患者创面新鲜，肉芽生长良好时，择期行Ⅱ期皮瓣修复术治疗。

皮瓣修复术：（1）设计皮瓣：确认外踝尖近端5 cm范围皮肤软组织完整后，分别以腓骨小头与外踝尖连线和外踝上方5 cm作为皮瓣的轴线和旋转点，根据受区皮肤缺损的具体情况，在轴心线上设计皮瓣及蒂部。（2）皮瓣切取与转移：从设计皮瓣的前缘切开皮肤达深筋膜，充分暴露趾长伸肌，向前侧牵开趾长伸肌，仔细分离小腿前侧肌肉与前外侧肌肉之间的肌间隔，找到外踝上穿支并注意保护。随后切开皮瓣后缘，观察到从腓骨长短肌中下段穿出走行于深筋膜浅层的腓浅神经，在深筋膜下切取皮瓣。皮瓣面积较小时可单纯保留腓浅神经，皮瓣面积较大时则需保留腓浅神经及其周围筋膜组织。游离蒂部时，应尽量携带2～3 cm 宽皮蒂或深筋膜蒂。将血运良好的皮瓣转移至受区并覆盖创面，缝合伤口，皮瓣下放置引流条，敷料包扎，结束手术。

术后垫高患肢，予解痉、抗炎、改善皮瓣微循环等治疗。密切监测局部皮肤温度、色泽、肿胀程度、毛细血管回流情况。

1.3 观察指标

对两组手术时间、术中出血量及皮瓣成活情况进行记录。

1.4 皮瓣成活评判标准

转移皮瓣正常愈合，血运良好，毛细血管反应佳为完全成活；转移皮瓣部分面积及远端皮肤坏死，毛细血管反应差，再将坏死皮瓣组织清除后进行换药处理可愈合为部分成活；完全成活和部分成活均为成活[4]。

1.5 统计学方法

2 结果

80例患者手术时间65～120 min，平均（95.5±16.2）min，术中出血50～200 ml，平均（105.1±52.6）ml。

75例患者皮瓣成活，其中58例患者皮瓣及伤口Ⅰ期愈合，14例患者皮瓣出现颜色发紫、皮下积血等情况，通过采取拆除部分缝线等处理，症状缓解，术后14 d缝合伤口，皮瓣愈合良好，3例患者皮瓣远端局部颜色变黑坏死，通过切除坏死皮瓣边缘、清创及加强伤口换药等处理后，自行愈合。3例完全坏死，2例尖端部分坏死。

所有患者术后随访10～72个月，成活皮瓣的质地、厚度与足踝部相似，肤色接近，外观良好。21例位于踝关节处的皮瓣外形略显臃肿，但基本不影响平时工作与生活。供区恢复良好。踝关节功能正常。

3 讨论

足踝部皮肤软组织较薄，外伤后经常导致局部骨与肌腱外露。而骨与肌腱外露的创面不适合游离皮片移植成活，只能选择各种皮瓣修复损伤区。游离皮瓣切取难度较大，手术操作相对复杂，且皮瓣的供应血管有时还需要牺牲一根小腿主要动脉，导致术后部分患者可出现足末端皮温低的情况，影响其生活质量[5-6]。局部转移皮瓣手术操作简单，但只适合皮肤软组织缺损面积较小的修复。

腓动脉终末支供应小腿外侧下1/3的血液，在外踝尖上5 cm处较恒定地发出外踝上穿支。腓动脉与周围筋膜血管网有恒定吻合，下行过程中与胫前动脉形成吻合支[7-8]。外踝上皮瓣是以腓动脉的终末穿支为蒂的岛状皮瓣，其血管恒定，血液供应丰富，为其成活提供了可靠的解剖学依据。外踝上皮瓣具有以下优点[9-10]：（1）皮瓣血管穿出位置恒定，切取方法较简单，手术时间短；（2）皮瓣血管为非持重部位的非重要血管，切取皮瓣时不损伤足部主要血管，对供区的损伤小，对足部血供系统影响小；（3）皮瓣颜色、质地与周围、足踝部皮肤相似，耐磨性强，对足部穿鞋影响小；（4）皮瓣有恒定的血供来源，可切取面积大，可修复足部远端的皮肤缺损。

但手术过程中应注意术前需确认外踝上穿支附近皮肤完整、无损伤；受区创面应彻底清创、止血，避免术后出现皮瓣下积血、皮瓣愈合不良或坏死；切取皮瓣时，注意保护腓浅神经，皮瓣面积较大时，注意携带2～3 cm的筋膜蒂或皮蒂，以加强静脉回流[11-13]。

本研究结果显示：80例患者平均手术时间（95.5±16.2）min，术中平均出血（105.1±52.6）ml。75例患者皮瓣成活，其中58例患者皮瓣及伤口Ⅰ期愈合，14例患者皮瓣出现颜色发紫、皮下积血等情况，3例患者皮瓣远端局部颜色变黑坏死。3例完全坏死，2例尖端部分坏死。所有患者术后随访10～72个月，成活皮瓣的质地、厚度与足踝部相似，肤色接近，外观良好。21例位于踝关节处的皮瓣外形略显臃肿，但基本不影响平时工作与生活，供区恢复良好，踝关节功能正常。综上所述，外踝上皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损疗效满意，可在临床借鉴应用。