全髋关节置换术治疗陈旧股骨颈骨折临床研究

叶鸿风 詹志川 姜景尧 丘天雄

随着社会老龄化进程的不断发展，老年患者股骨颈骨折越来越常见并呈现逐年上升趋势，给老年患者正常生活带来严重影响。老年股骨颈骨折患者因为各种原因导致的治疗延误使之成为陈旧性骨折，陈旧性股骨颈骨折可导致骨折断端异常活动、磨损萎缩性骨不连，骨严重时造成股骨颈缩短，进而引起患肢短缩及相应髋关节周围疤痕生长、软组织挛缩。目前，临床上主要采取手术进行治疗，其中全髋关节置换术是最常用的临床手术方式之一[1]。为此，我院采用生物型假体治疗伴有患肢短缩高龄陈旧性股骨颈骨折患者34例，术后患者各项功能恢复良好，取得了较为满意的效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年9月—2017年9月在我院行人工全髋关节置换术的伴患肢短缩陈旧性股骨颈骨折患者34例的临床资料，其中男10例，女24例；年龄61～82岁，平均年龄（69.3±3.7）岁；均为股骨颈骨折保守治疗失败，查体患肢短缩1.2～4.4 cm，平均（2.5±1.1）cm；骨折病史2～35个月，平均（11.3±3.8）个月。合并内科疾病控制稳定并全面评估后择期行全髋关节置换术治疗。

1.2 治疗方法

术前所有患者行心脏彩超、血气分析了解心肺功能；同时行下肢血管彩超排除深静脉血栓；术前合并感染者，内科治疗稳定后1个月，择期行手术治疗；白蛋白明显减低及贫血者，术前予输白蛋白、输血。麻醉方式为硬膜外麻醉。术前所有患者拍摄双侧髋关节正侧位X线片、髋关节CT，测量髋关节偏心距、旋转中心、髋臼值和股骨假体大小、颈长和截骨位置。手术采用髋关节后外侧入路。患者取健侧侧卧位，髋关节后外侧做切口，逐层切开皮肤、皮下组织，钝性分离臀大肌，切断旋后肌。打开关节囊，切除髋关节后方、髋臼周围增生疤痕，显露髋臼边缘、股骨头。脱位髋关节后，保留1～1.5 cm股骨矩截骨，取出股骨头，显露髋臼并清理髋臼周围骨赘，注意保护横韧带，以免损伤旋股内侧动脉分支。锉磨髋臼后以45°外翻角、15°前倾角植入合适大小假体。股骨端开髓、逐号扩髓，插入股骨颈试模，选用合适的股骨头、股骨颈，复位髋关节，检查关节稳定性松紧及下肢长度。如软组织紧张无法复位者，可安放短号股骨颈、球头并复位，保持髋关节张力下从外侧到内侧松解关节囊周围组织。取出试模，植入对应大小生物型股骨柄及股骨头。复位髋关节。尽可能修补外旋肌群及关节囊。术后患者均给予常规静脉输液，同时给予抗生素输注24 h，引流管置管24～48 h，使用低分子肝素或利伐沙班预防深静脉血栓形成。术后第1～2天下地站立，逐渐助行器保护下患肢部分负重行走，助行器保护至术后2～3个月。

1.3 疗效判断

术后记录每个患者手术时间、出血量、切口引流量、术后输血量及是否合并术后并发症。术后第二天复查X线片；术后1、3、6、12个月及以后每年门诊复查并X线检查，对比了解假体位置及骨长入情况。采用Harris评分[2]评估术前、术后患者髋功能恢复情况，满分为100分，优为评分≥90分，良为80～89分，中为70～79分，差为＜70分。

1.4 统计学方法

所用数据采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料采用（±s）或中位数（四分位间距）形式表示，术前、术后数据比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术均顺利完成，手术时间45～120 min，平均（63.12±10.26）min；术中出血200～750 ml，平均（315±53）ml；术后切口引流量50～400 ml，平均（130±45）ml，术后输血量0～5 u，平均（1.62±0.46）u。术后切口均愈合好，无发生坐骨神经损伤及下肢深静脉血栓等并发症。

32例患者获得随访，随访时间6～48个月，中位数（四分位间距）17.5（18.25），无术后关节脱位，无假体周围骨折，无假体松动、断裂等并发症，其中2例分别于术后9个月及16个月死亡。术后Harris评分（89.3±4.5）分，优于术前（27.5±3.5）分，t=6.804 6，前后对比差异有统计学意义（P＜0.05）。术后患者肢体缩短（0.8±0.5）cm，明显短于术前患肢短缩（2.5±1.3）cm，t=2.280 2，前后对比差异有统计学意义（P＜0.05）。

典型病例图片见图1。女性患者，67岁，摔伤致右股骨颈骨折，保守治疗6个月，术前患侧髋关节疼痛、畸形、无法行走。A.术前X线提示右侧股骨颈陈旧性骨折，较左侧肢体明显短缩；B.术后X线提示右侧人工全髋关节置换术后，关节假体位置良好，患侧肢体长度恢复好。

3 讨论

绝大部分患者髋关节疼痛明显，需大部分时间卧床，严重影响患者正常生活。人工髋关节置换术可纠正髋关节畸形，有效缓髋关节疼痛，重建髋关节功能，患者可尽快离床活动，减少长期卧床的并发症。但是股骨颈陈旧骨折断端长期磨损导致骨量吸收、丢失、断端错位，造成髋关节周围软组织挛缩及肢体短缩，使得手术难度增加。

对于老年陈旧性股骨颈骨折的治疗，关节置换术为绝对手术适应证，手术的方式为人工股骨头置换术及人工全髋关节置换术[3]。目前，髋关节置换手术操作技术基本成熟，老年陈旧性股骨颈骨折患者选用全髋关节置换术治疗是首选[4]。因此，有部分学者提出质疑，认为高龄患者存在多种疾病，并非单纯的陈旧性股骨颈骨折，大多伴有糖尿病、高血压等疾病，手术耐受能力较差，预期效果差[5]。但多数学者认为，全髋关节置换术可消除人工股骨头和髋臼的摩擦，减少髋部疼痛，具有降低关节疼痛发生率、术后假体返修率低、假体使用寿命长、术后功能恢复良好、远期效果显著等特点，应该成为治疗老年陈旧性股骨颈骨折的首选，降低患者的痛苦，提高患者的生活质量[6-7]。本次回顾分析中，所有患者手术时间用时（63.12±10.26）min，术中出血量（315±53）ml，术后切口引流量（130±45）ml，术后输血量（1.62±0.46）u，且所有患者术后切口均愈合好，无发生坐骨神经损伤及下肢深静脉血栓等并发症；术后随访时间（中位数）17.5个月，所有患者无术后关节脱位，无假体周围骨折，无假体松动、断裂等并发症，术后Harris评分明显优于术前，术后患肢缩短情况明显短于术前，充分说明，全髋关节置换术能明显改善高龄患者受损明显的髋关节功能，且术后并发症少，符合报道[8-9]。

既往观点认为，使用生物型髋关节假体时，可能会因为股骨近端骨质疏松导致股骨柄与髓腔无法紧密压配；故高龄患者合并骨质疏松，尤其股骨近端皮质菲薄患者，需要选择骨水泥型假体，但是骨水泥在注入股骨髓腔时有潜在的心肺并发症的风险。近年来，随着生物型人工髋假体设计制造的进步，非骨水泥固定也能获得良好的稳定效果。Dalury等[10]研究表明，近端固定锥形生物型假体在Dorr C型股骨髓腔也能获得良好的固定效果，而且围手术期相关并发症无明显增加。陈旧性股骨颈骨折患者骨量丢失，伴有不同程度的骨质疏松，假体骨长入所需时间较年轻患者长，因此担心生物型髋关节假体在发生骨长入之前可能发生假体下沉，虽然鼓励患者早期下床活动，但是髋关节置换后8～12周内患者需助行器保护患肢部分负重行走。

髋关节周围软组织挛缩、疤痕生长影响髋关节复位，是治疗的难点，周围软组织松解是解决复位困难的重要方法。术前对受伤时间较短且患肢明显短缩畸形患者行股骨髁骨牵引。陈旧性股骨颈骨折患者术前常出现内收肌挛缩，髋关节内收畸形，术后症状将更为明显，故麻醉前先行内收肌松解术[11]。术中则适当剥离外旋肌群，剥离部分臀大肌止点，切断部分髂胫束，切除前外侧关节囊、后外侧关节囊，适当靠近小粗隆截骨、清理髋臼周围骨赘。

下肢不等长现象在人工髋关节置换术后较常见。术后双下肢不等长将影响髋关节功能及步态，降低患者满意度[12]。陈旧性股骨颈骨折患者患肢存在不同程度的骨质疏松，术中增加髋臼假体压配，锉磨髋臼时动作需缓慢，轻柔，最大保留臼底骨床。亦可利用取下的股骨头，修剪股骨头松质骨至约4 mm大小骨粒；并将髋臼锉中最后一两次的骨泥用无菌干纱布吸干血液后，与修剪骨粒混合。冲洗髋臼后，无菌纱布擦干，将松质骨、骨泥混合物填充于臼底，并适度打压植骨。股骨颈与股骨柄之间缝隙也同样植骨，并用剥离器压实，以增加骨量。股骨侧扩髓时需力度轻柔，并从最小号逐渐递增，术中不需过度追求股骨柄与股骨髓腔的最大匹配，必要时扩髓前股骨近端可以预防性使用钢丝环形固定，以降低围手术期骨折的风险。

综上所述，生物型髋关节假体置换术能有效治疗老年陈旧性股骨颈骨折，减少病残率和术后并发症的发生率，疗效确切。