多种组织瓣移植修复口腔癌术后颊部洞穿缺损的围手术期护理研究进展

陈莉芬

（广西科技大学第二附属医院，广西 柳州 545006）

口腔癌手术后颊部洞穿缺损造成的功能障碍和面部畸形，严重影响了患者的生活质量，而口腔颊面部广泛的组织缺损对于修复重建外科一直是一项艰巨的任务。随着显微外科技术的发展，通过血管吻合将多种组织瓣移植修复口腔癌手术造成的颊部洞穿缺损，已经广泛地应用于临床，起到了很好的修复效果[1]。

然而，对于移植修复手术来说，除了手术中的成功，围手术期的精心护理也是重中之重。临床实践表明，由于口腔癌患者心理压力大，加之手术造成的身心创伤都很严重，和手术后长时间的卧床被动体位，很容易引起患者焦虑、烦躁、情绪失控的情况，这种负性情绪的产生很有可能会影响到移植手术的效果甚至导致手术的失败[2]。本文主要讨论的就是多种组织瓣移植修复口腔癌术后颊部洞穿缺损的围手术期护理的研究进展。

一、术前护理

1.1 心理护理干预

出于对癌症的恐惧，在手术前，癌症患者就已经陷入了恐惧、绝望的心理，大多数会出现烦躁、焦虑、恐惧、绝望等不良心理反应。这些负性心理常常会影响到患者对手术的配合[3]。为了缓解患者的负性情绪，护理人员一般会使用认知疗法、心理支持法、正性情绪强化法、放松训练法、音乐疗法以及暗示心理护理等方式帮助患者了解病情状况与医疗方案，改变患者的不良认知，取得患者的信任，在手术开始前的七天中，每天由护士带领患者做放松训练，和播放舒缓音乐，树立一种积极的、乐观的面对疾病的心态，促使其积极配合治疗，提高临床治疗效果[4]。

1.2 术前健康教育

确定进行手术后，指导患者进行合理的膳食，戒烟戒酒，交代清楚手术前后的注意事项，并联合家属管理患者术前的生活状况。

1.3 病房环境

由于吻合血管可能因寒冷刺激而长时间处于痉挛状态，造成血栓形成，导致组织瓣坏死[5]；也可能因闷热使汗腺、皮脂腺分泌增加，导致伤口感染，所以病房需要控制好舒适温度，维持室温在25～27摄氏度，相对湿度50%～60%，每日用紫外线灯照射消毒两次[6]。

1.4 口腔受区准备

在进行手术的前三天，早中晚使用复方硼酸液或3%双氧水含漱[7]，术前一天进行一次全口腔清洁，清除牙垢和牙菌斑，保持口腔的清洁状态，降低术后口腔感染的几率。

1.5 组织瓣供区皮肤准备

入院后禁止在组织瓣供区穿刺注射，在手术前一天核对供区位置，对供区进行多普勒检查[8]，确定供区组织瓣血管没有变异或是损伤，手术医师标记好供区位置，护士剃除供区皮肤毛发，消毒术区皮肤，消毒后用无菌治疗巾包裹[9]。

1.6 术前准备

术前八小时禁止饮食，准备好水垫，海绵床或气垫床，头部固定沙袋，心电监护仪等。

二、术中管理

患者经鼻气管插管进行全身麻醉，固定患者体位，垫肩等一定要调整到适当位置[10]。严密监测手术中患者的血压、心率、血氧饱和度等生命体征；管理好输液的量和输液的速度。尽量缩短血管再灌注时间，确保组织瓣能够存活[11]。

三、术后护理

3.1 术后监护

在手术后三天内，配备全自动心电监护仪监测患者血压、心率、血氧饱和度和呼吸等生命体征，如果出现异常要及时报告医师。有医疗案例显示，进行多种组织瓣移植修复手术后，患者出现了胸闷、气急，心率加快、血压升高等情况，给予镇静、降血压和利尿等药物进行处理后得到缓解[12]。

3.2 术后临床体位

手术后患者要绝对卧床，安排患者使用安排患者使用水垫，海绵床或者气垫床，避免发生褥疮[13]，保持患者头正中位或略偏于患侧，两边以沙袋固定进行保护性约束，限制患者活动五到七天，避免移植组织瓣血管蒂受到牵拉或扭曲而影响血运效果引发血管危象[14]。股前外部皮瓣供区体位，要注意下肢的血液循环；若供区是前臂，供瓣手臂要抬高放置，注意手臂的血液循环情况和肿胀情况；腹直肌供瓣患者，采取屈膝半卧位，使用腹带加压包扎，床头抬高不能超过三十度，以减轻腹壁张力。

3.3 对移植修复的组织瓣进行观察护理

由于皮瓣动脉性缺血6小时仍可以恢复，而静脉性淤血只能坚持三个小时[15]，所以组织瓣能否成功存活，能否及早发现组织瓣附近微循环障碍并进行抢救是关键。因此手术后要密切观察移植组织瓣皮肤的颜色、皮纹和质地，观察是否有扭曲、受压的情况，观察肿胀情况程度[16]。

移植组织瓣观察和护理的主要关注要点和方法：①皮瓣颜色是否与供区颜色一致，有些组织瓣移植后稍显苍白是正常现象[17]，但是如果有发现皮瓣颜色变暗、紫绀则表明发生了静脉性淤血，如果发现皮瓣颜色灰白，则表明是动脉性缺血，应当立即通知医师进行抢救。②移植组织瓣的温度是否与受区周围的温度一致，在进行组织瓣移植之后，大多都会有温度下降的情况[18]，使用测试笔测量组织瓣的皮温与周围正常部位的皮温进行比较，一般不会低于周围皮温的3～6℃。如果发现温度过低，再加上颜色发生变化，应当立即通知医师进行抢救。③移植组织瓣受区皮纹，皮瓣表面应当有正常的皮纹皱褶，如果发现皮瓣肿胀，皮纹消失就有可能发生血管危象，应立即通知医师进一步探查。④组织瓣移植后质地较软，有轻微肿胀是正常现象，如果发现肿胀严重，皮瓣质地较硬，则有血管危象，应立即通知医师进一步检查。⑤毛细血管按压检测，以手指轻压受区组织瓣，松开后观察失血泛白区域再度泛红过程，泛红速度越快，说明微循环状况越好，反之，泛红时间超过五秒说明微循环状况很差，组织瓣存活概率很小。⑥对一些皮瓣苍白，不能准确判断是否有动脉缺血情况时，可以采用针刺出血法检验，在无菌条件下以针头刺入皮下0.5厘米，并加以适当捻动，拔出后轻压周围组织，如果有新鲜血液流出说明动脉供血良好，反之则是动脉性缺血，应当立即通知医师进行抢救。

术后对组织瓣的观察，主要是为了防止血管危象造成移植失败。血管危象多发于手术后的三天内，因此在手术后的三天内，护理人员要密切观察，及早发现情况及时进行处理。只要发现及时，处理得当，血管危象造成移植失败的概率就能极大地减少。

3.4 受区负压引流的护理

组织瓣移植修复手术后不能使用止血药物，反而要使用扩张血管的药物，因此受区的渗血和渗液较多，应及时更换引流袋以保证有效负压，否则会因为引流不畅而导致血肿压迫组织瓣蒂部，影响血运[19]。

要注意观察每日的引流量，和引流液颜色，如果24小时的总引流量小于30ml就可以拔除引流管；当发现引流液颜色鲜红且每日总引流量超过100ml或每小时引流量超过50ml，可以视为活动性出血，应立即通知医师进行止血处理。

3.5 疼痛管理

因为疼痛可能引起儿茶酚胺释放增加，使血管收缩、闭塞甚至形成血栓，不仅影响到患者的休息，甚至有可能影响到组织瓣的存活。所以在手术之后可以运用音乐疗法转移患者的注意力，起到镇痛的作用，缓解患者的疼痛感和紧张。

3.6 口腔卫生护理

每日使用等渗盐水棉球清洁口腔和牙齿，清除口腔内分泌物，吸出痰液。尽量避免对喉部的刺激，引发咳嗽等情况。

3.7 饮食护理

手术后，身体处于应激状态，新陈代谢加快，能量消耗大。术后营养支持是保障患者迅速康复的重要因素，然而由于移植修复口腔癌术后颊部洞穿缺损手术的位置在口腔，所以手术后一天内禁止进食，通过输液补充身体所需营养，术后第二天置胃管，进行鼻饲。鼻饲管位置要经常更换，以防压疮形成，鼻饲速度由慢到快，鼻饲量由少到多，鼻饲液的选择根据患者经济情况和饮食习惯和营养师的指导配置。十天之后可拔除鼻饲胃管，并按照医嘱顺序进食流质、半流质的食物，直到完全恢复正常饮食。

3.8 药物管理

在多种组织瓣移植修复口腔癌术后颊部洞穿缺损手术后，为了防止血流缓慢而造成的组织瓣缺血坏死，血栓形成和感染，需要使用抗感染，抗痉挛，抗凝药物[20]。期间需要严密监视药物可能出现的不良反应，观察药物作用，防止过度用药导致的不良事件。

禁止在供区的前臂进行注射或输液等有创操作。

四、总结

多种组织瓣移植修复口腔癌术后颊部洞穿缺损的围手术期护理是保障移植手术能否成功的决定性因素。

应用多种组织瓣移植修复口腔癌术后颊部洞穿缺损手术，在手术前进行心理护理干预、健康教育能够有效缓解患者的负性情绪消除患者的抗拒心理，在手术前做好供区皮肤和口腔的卫生护理与检查，布置好病房环境，可以保障患者的机体条件达到最佳状态。在手术中做好医护配合，尽可能的保障手术的顺利进行，缩短手术时间。在术后对患者的观察和护理不可懈怠，是移植的组织瓣能否存活的关键时期，要密切监护受区组织瓣的情况，做好对患者体位、疼痛、卫生、饮食、用药等多方面全方位的护理，才能够提高移植组织瓣的存活率，提高医疗质量，达成提升患者生存质量的目标。