高凝状态的肿瘤患者PICC置管血栓防控的集束化管理

管树荣，于彩艳，李杰萍*

（烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000）

随着PICC（Peripherally inserted central catheter，PICC)在临床上越来越广泛的应用，随之而来的风险也日益凸显。其中最严重的就是静脉血栓的形成，若处理不当，可引起肺栓塞、脑栓塞等严重后果，既给患者带来痛苦和风险，又增加其经济负担。临床上必须采取一系列行之有效的方法最大限度的降低严重并发症的发生。集束化管理是以循证医学为基础，采取一系列相关的护理和治疗措施以降低PICC置管后静脉血栓的发生风险。本文就PICC置管后血栓形成的原因和采取的集束化管理措施进行阐述。

1 PICC置管后静脉血栓发生的原因

PICC导管相关性血栓是指PICC置管后，由于穿刺或导管直接损伤血管内膜及患者自身血液高凝状态等综合因素的作用，使导管所在的血管内壁及导管附壁形成血凝块的过程[1]。

参照2012年深静脉血栓诊断和治疗指南[2]：患者行PICC侧的前臂上肢出现肿胀、疼痛、手指活动受限，伴上臂肩部锁骨上等部位的浅静脉扩张，上肢下垂时症状加重，彩超检查可见上肢静脉系统实质性低回声团块，血管管径明显扩张，同时确定血栓部位和范围。

1.1 导管因素

1.1.1 导管型号：PICC导管在体内作为异物容易被纤维蛋白和血浆蛋白包围，产生血小板聚集现象，有可能进一步发展成为血栓或纤维鞘[3]。由于耐高压导管、多腔导管的管腔较4F单腔导管管腔增粗，可增加血栓形成的风险。因此，美国静脉输液护理学会（Intravenous Nurses Society，INS）在临床实践指南中提出，最小内径导管的选择可减少血栓性静脉炎的发生[4]。

1.1.2 导管位置：导管尖端触及静脉壁容易对血管壁产生持续性刺激，使血管内皮剥脱，潜在性地促使血栓形成[5]。Whitman研究表明[6]，导管尖端位于上腔静脉和右心房交界处时血栓的发生率最低。若导管尖端未达到标准位置，尤其是导管位置过浅未垂直向下，则尖端易刺激血管内膜，引发炎性反应，使血小板聚集而引起血栓。

1.2 患者因素

1.2.1 活动减少：大部分肿瘤患者在化疗后会出现食欲减退甚至恶心呕吐等各种不适感，导致身体虚弱无力，活动减少，从而引起血流缓慢，红细胞和血小板聚集而导致血栓形成[7]。同时，血栓会成为肿瘤细胞的“保护伞”，不仅使肿瘤细胞不易被破坏清除，而且为肿瘤细胞转移提供了机会，使肿瘤患者血液处于高凝状态[8]。

1.2.2 病史：有研究发现，胸部放疗、有血栓病史、化疗史的患者导管相关静脉血栓的风险增加[9]。其他因素像肥胖、吸烟史、手术、水肿或疼痛、体质指数（BMI）≥30 kg/m2，也可以增加导管相关静脉血栓发生的风险。

1.2.3 另外置管操作过程中患者的紧张恐惧[10]也被证实能增加PICC导管相关性血栓的发生。

PICC上肢静脉血栓形成不仅对患者生命造成潜在威胁，而且也增加了导管相关性血流感染的风险。据报道，PICC导管相关性血栓发生率为13.37%～38%，其中无症状血栓发生率高达71.4%～85.7%[11]。因此，PICC导管相关静脉血栓应引起医护工作者的高度重视，必须采取一系列行之有效的方法防控静脉血栓的发生。

2 集束化干预策略（Bundles of care）

意思是将一系列有循证基础的治疗及护理措施集中起来共同处理某种难以处理的医疗护理问题[12]。它是由美国健康研究所（The institute for heath care improvement，IHI）率先提出的，其中每个治疗方法或护理措施对患者都是最佳策略，而这些策略的共同实施能集众所长，达到最好的结局，使医疗护理服务得到优化。国内外研究表明，预防肿瘤患者PICC相关性静脉血栓的集束化干预策略，主要包括预防性口服肠溶阿司匹林的治疗、置管人员管理、患者管理、血管和置管部位的选择、导管尖端位置的确定等。

2.1 预防性口服肠溶阿司匹林

笔者在承担的一项两百余名PICC置管的肿瘤患者血栓防控的前瞻性临床研究中得出结论，高凝状态的PICC置管的肿瘤患者，在置管后的第一个月，根据医嘱口服肠溶阿司匹林，（拜耳医药保健有限公司生产）100 mg，1次/d，饭后服用，可有效降低静脉血栓的发生率。[（对照组静脉血栓发生率为4.1%，实验组为0.9%，差异有统计学意义（P＜0.05）]。有研究显示，静脉血栓最容易发生在置管后2周左右，所以用药的时间规定在1个月内。口服阿司匹林患者方便、经济、依从性好,可以预防血栓形成过程中由于血小板聚集引发的风险，减少血小板黏附、释放、黏集。在用药过程中，密切观察、随访，检测凝血功能。患者在使用阿司匹林过程中未出现过敏、哮喘、消化道出血等不良反应。口服小剂量阿司匹林肠溶片对于静脉血栓的长期预防作用及可能出现的不良反应，仍需长时间、大样本量的研究进一步证实。

肿瘤患者血液高凝状态不仅导致血栓发生率增加，而且由于网状结构形成有利于肿瘤细胞的粘附、肿瘤的生长及血管生成，并使循环中的癌细胞不易被免疫细胞杀伤，使转移的潜能增加[13]。因此在临床工作中医护人员都应该足够重视肿瘤患者凝血功能状态，不仅可使血栓发生率降低，对肿瘤的发生发展及预后具有重要意义。

2.2 置管人员管理

2.2.1 实施PICC穿刺护士准入制度，制订严格的PICC专职护士的资质认证标准，定期考核，合格者方可实施PICC穿刺。我院规定参加临床护理工作5年以上方具备考取PICC置管证书资质，对取得置管证书的护士每两年进行再评价考核，合格方能进行置管操作。

2.2.2 医院定期外派取得PICC置管资质的护士进修学习，掌握PICC相关理论、技术的最新发展动向，对患者血栓的形成应该具有较强的防范意识，具备严格的无菌观念，具有良好的沟通能力和较高的健康宣教水平。

2.2.3 全院由五名资深置管护士长进行护理会诊及全院护士PICC置管维护培训考核等工作，负责解决PICC置管过程中的疑难问题，防范相关风险发生，较好的提高了PICC置管及维护的规范性。

2.3 患者管理

PICC置管，严格细致的患者管理至关重要。

2.3.1 消除患者的紧张情绪，置管时保持与患者良好沟通，避免由于情绪紧张导致血管收缩，引起送管困难，损伤血管内壁导致血栓。对于末梢血液循环差、血管细的患者，置管前热水泡手15～20 min，以扩张血管，促进血液循环。

2.3.2 对带管出院的患者要做好导管维护的宣教工作。通过发放导管维护手册，详细讲解、示范导管的维护方法、注意事项，教会患者识别血栓的早期症状，增强患者预防血栓的意识，让患者积极参与到导管的管理中来。

2.3.3 根据患者个体情况选择适当的导管留置时间，当不需要长期留置时应立即拔出。刘芯池等[14]研究表明血栓发生率与导管留置时间呈正相关。也有研究表明血栓的发生与导管留置时间无关。

2.4 流程规范的制定

2.4.1 制定化疗首次置管沟通流程及PICC置管评估单，置管前详细询问病史，包括年龄、性别、肿瘤史、糖尿病史、心脏病史、脑血管病史、血液系统疾病史，评估有无置管禁忌证。并运用品管圈等质量管理方法规范PICC置管及维护管理。

2.4.2 制做置管侧上肢功能锻炼视频，保证弹力球正确的握持力度和时间。

2.4.3 制定置管后静脉血栓的表现及观察要点，做到及时发现问题及时进行干预，做到各项措施同质化。

2.5 导管材质的选择

李俊英等[15]研究发现聚氯乙烯PICC置管静脉血栓发生率为70%，硅胶PICC置管静脉血栓发生率为20%。我院均选用三向瓣膜式4Fr硅胶导管，确保导管质量。

2.6 置管方法和血管选择

2.6.1 置管方法：目前采用美国超声引导MST技术进行上臂置管已成为置管的金标准。该方法穿刺针小，对血管损伤小，穿刺部位为肘关节上两横指到腋下的区域，置管后可以避免肘关节活动摩擦血管内膜而诱发机械性静脉炎或血栓。同时可以充分评估静脉的走行、血管弹性及管径等情况，提高PICC置管的一次成功率。沈丽莉等[16]采用超声辅助方法进行PICC置管，使置管引发静脉血栓可能性进一步降低。在PICC置管前进行局部麻醉（利多卡因乳膏局部涂抹），减轻了患者的痛苦，同时避免了由于过度紧张、疼痛引发的血管痉挛，可减轻导管对血管的刺激、损伤。

2.6.2 选择合适的血管：①超声引导的PICC常用的穿刺静脉为贵要静脉、肱静脉。贵要静脉为首选静脉，袁玲等[17]认为，置管最好选择右侧路径，因左侧路径走行长且弯曲，容易损伤血管内膜，增加并发症的发生。②利用超声仪屏幕的血管放大功能，对血管直径测量，选择合适的血管，保证置管静脉直径/导管直径≥2倍，避免导管占位效应。

2.7 保证导管尖端位置

运用腔内心电图技术辅助定位并行X线胸部正侧位摄片，证实导管尖端到达上腔静脉中下1/3。导管尖端位于上腔静脉和右心房交界处时血栓的发生率最低。

3 结 语

综上所述，通过大量研究，肿瘤患者PICC置管后相关性静脉血栓发生原因和影响因素已逐渐明确，在临床工作中医护均要引起高度重视，可控因素要采取有效措施进行干预。本研究采用集束化护理管理，对血栓形成条件进行综合干预，使各个独立的措施合并，将血栓防控最佳策略集中应用，用集束方式使患者获得最大收益，有效减少了PICC导管相关性血栓的发生。然而目前临床中仍缺乏实验性证据支持已实施的集束化护理措施，预防性治疗肿瘤患者高凝状态尚存在争议，因此PICC静脉血栓的集束化护理有待进一步深入研究。