探讨二尖瓣置换术后出现顽固低心排使用主动脉球囊反搏的监测与护理

王 冰

（荆州市中心医院心胸外科，湖北 荆州 434020）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月～2015年8月本科监护的行二尖瓣置换手术后急性心肌梗死患者6例作为研究对象，其中，男4例，女2名，年龄50岁左右，患者术后均给予多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等治疗，血压难以维持正常，遂行IABP治疗。

1.2 治疗方法

在X线定位下经股动脉穿刺放置球囊导管至患者胸主动脉，球囊近端位于左锁骨下动脉平第2肋，远端位于肾动脉上方，连接主动脉球囊反搏机，选择合适心电图导联以1：1的心电或压力触发模式进行反搏，使之与心动周期同步，待血流动力学状态平稳后逐渐过渡到1：2，1：3直至停用IABP。

2 术后监测

2.1 呼吸机使用及护理

使用IABP患者应适当延长呼吸机使用时间，以保证患者的氧供，特别对术前呼吸功能较差的患者尤为重要。使用IABP患者病情危重，加上置管期间限制肢体活动，容易引起呼吸道并发症；延长呼吸机使用时间，增加肺部感染的机会。应重视机械辅助通气的管理，加强呼吸道护理，保证及时、规范吸痰，减少不良刺激，掌握拔管指证，患者停IABP前可先停用呼吸机。

2.2 生命体征的监测

病人术后入住ICU监护病房，密切观察意识、瞳孔、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度和尿量的监测。记录每小时尿量及24 h出入量，监测血气电解质，酸碱平衡情况，严格控制输液速度和量，以免增加心脏前负荷，加重病情。护士按医嘱调整升压药物、抗心律失常药物的浓度以及输入速度，使心率维持在70～100次/min，血压90～120/60～80 mmHg。

2.3 球囊导管固定及护理

保持管道的通畅及稳定，应用IABP的病人应绝对卧床，取平卧位，穿刺侧下肢伸直，若病情需要翻身时，幅度不宜过大，避免导管滑动、弯曲、挤压及脱落。交接班应检查管道连接处有无松动、血液返流现象，同时观察每小时尿量变化，严格无菌操作,对于球囊置管处，每日更换敷料，同时观察局部有无渗血，红肿及分泌物，观察体温、血象的变化。

2.4 反搏有效的观察

观察血压，注意压力波形的变化，理想的动脉血压表现为反搏时收缩压低于非反搏时的收缩压，舒张压高于非反搏时的舒张压。

2.5 观察心电图波形

密切观察生命体征的变化，观察心电图的波形，心率最好80～130次/min，及时发现心律紊乱，当频繁出现早搏或其他心律失常会影响反搏正常进行时，应及时向医生报告，用药物改善心律，维持水电解质平衡，及时纠正酸中毒，避免低血钾引起心律失常。同时应固定好电极片，避免因患者躁动 搬抬患者和患者出汗过多，使心电图电极片脱落，造成反搏仪终止启动。

2.6 抗凝治疗的监测

正确应用抗凝治疗，由于体外循环后低凝血状态，早期不必采取抗凝措施，IABP后12 h查ACT，根据医嘱进行抗凝治疗，肝素泵持续泵入或每4～6 h静脉推注肝素。每4～6 h测ACT，根据ACT调整肝素的泵入速度或静脉推注的剂量，ACT保持在150～180 s，达到既抗凝又不出血的目的。同时用3～5 mL肝素盐水定时冲洗反搏球囊测压管处，保持测压管通畅，注意穿刺部位有无渗血及血肿形成。

2.7 末梢循环的观察

密切观察置管一侧下肢的动脉搏动，观察下肢皮肤的颜色，温度及感觉等变化并与对侧比较，避免屈膝、屈髋，以免引起球囊管打折。

2.8 加强基础护理及营养支持

IABP治疗患者病情危重，机体抵抗力较差，一般采取平卧位，床头抬高不超过30°，每4 h进行四肢功能训练，促进血液循环，确保肢体的功能位置，防止关节强直。因此基础护理对患者的顺利康复意义重大。做好基础护理，保持床单位的整洁干净，肢体定时进行功能锻炼，每隔2 h给患者翻身以防止压疮和肺不张的发生。同时要加强营养支持，以提高机体的抵抗力，预防感染。

2.9 心理护理

术后常见的心理问题是紧张和恐惧，心肌梗死患者有强烈的濒死感和求生欲。因此，对清醒患者，护士应用通俗易懂的语言，解释手术过程及术后恢复过程的配合，鼓励患者树立战胜疾病的信心，尽量满足患者的需要，并使之有安全感，给患者心理上的支持，同时鼓励患者家属定时探望，给予精神上的安慰。

3 停机指征

（1）病情好转、生命体征平稳，可考虑减少辅助频率，从2：1逐渐减为3：1、4：1。（2）停反搏的指标：循环改善，对药物依赖性小（多巴胺用量＜5 ug/kg/min），血压稳定（收缩压＞90 mmHg），心脏指数＞2.5 L（min/m?），排尿＞1 mL/（kg/h）。（3）停止反搏时观察时间不超过1 h，以防止动脉血栓形成

4 拔管指征

拔除IABP管时可先让少许血液冲出，以冲出血管内可能存在的血凝块。拔管后压迫20～30 min至穿刺处无渗血，弹力绷带加压包扎12 h，24 h后撤除绷带，注意观察有无出血、渗血及足背动脉搏动情况。

5 并发症的观察与预防

5.1 下肢缺血

多见。原因：股动脉粥样硬化斑块狭窄；血栓脱落，下肢动脉栓塞；气囊导管或鞘管粗，股动脉细，阻塞股动脉；气囊导管或鞘管周围血栓形成。表现：缺血肢体疼痛，颜色苍白，变凉，足背动脉搏动消失。

5.2 预防

适当抗凝，选择合适的气囊导管，应用无鞘管穿刺气囊导管，以防阻塞股动脉血流；持续反搏，不能停、搏交替，以防停搏时，在气囊表面形成血栓，在搏动时脱落。注意下肢脉搏、温度、颜色变化，发现情况，及时处理，否则有造成下肢缺血坏死的危险。

6 结 果

4例均应患者术前心功能差、病情重术后出现相关并发症而导致死亡。2例康复出院。

7 讨 论

主动脉内球囊反搏（IABP）是通过气囊与心脏同步充放气，减低心脏后负荷，降低收缩期室壁张力，减低心肌耗氧，并且增加冠脉供血，改善心肌灌注，从而改善心功能。从IABP进入临床使用起，已经广泛应用于各种原因引起的急性心力衰竭及药物治疗无效的顽固性心绞痛，外科使用则以顽固性低心排为主[1-4]，是最为广泛的辅助循环方法。通过这几例病例在临床实践中我们发现，早期合理的使用IABP对于减少围手术期死亡有着积极的意义。如何合理应用及避免IABP并发症，获得最佳辅助效果，需要重症ICU护士加强理论和专业技术培训，熟练掌握IABP的原理、使用、预警处理，治疗过程中严密观察病情变化，发生异常及时处理，做好管道的管理，防止并发症发生，做好基础护理和心理护理，以达到预期护理目标，也是提高和抢救成功率的关键要素。