达芬奇机器人辅助下经肛门标本拖出低位直肠癌根治术（类NOTES）围手术期的护理管理

杨 波，李发钊*

（中南大学湘雅二医院普外科，湖南 长沙 410011）

达芬奇机器人手术系统（da Vinci robotic surgery system）是目前最先进的微创外科手术操作平台，除继承了一般微创外科手术的创伤小、出血及术中输血量减少、术后愈合快、住院时间短、总体治疗费用降低、提高医院病床周转率等优点外，在技术上更有图像清晰、操作准确、便利、可远程操作等优点[4]。通过达芬奇机器人手术系统不仅可以完成常规腔镜所能完成的普通外科微创治疗，还可实施复杂的高难度的外科重建手术以及微创显微手术。而经自然孔道内镜手术（natural orif i ce transluminal endoscopic surgery，NOTES）的出现是微创外科的一次技术革命,带领外科技术进入无创时代。

在普外科，低位直肠癌根治术一直是手术上的一个难点，术后患者并发症的风险较高，对我们护理工作也带来了巨大的挑战。而我院胃肠外科医师扬长避短，利用达芬奇机器人手术系统得天独厚的优势，开发出新的手术方式：经肛门标本拖出低位直肠癌根治术（类似于NOTES手术，故称为类NOTES），不仅减少了经腹取出标本延长切口给患者带来的痛苦，同时也扩宽肛门，促进肛门早日排气排便，降低了术后并发症的风险。此新技术的应用对我们围手术期护理及管理也提出了新的挑战。本研究回顾分析了我院采用达芬奇机器人手术系统行经肛门标本拖出低位直肠癌根治术（类NOTES）的围手术期护理及管理情况，旨在探讨该手术的围手术期管理问题及要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年11月～2016年11月在中南大学湘雅二医院接受达芬奇机器人辅助下经肛门标本拖出直肠癌根治术（类NOTES）的患者61例作为研究对象，其中，男44例，女17例，年龄24～79岁，平均（45±2）岁，70岁高龄患者13例。患者术前均通过肠镜及病理检查明确诊断为直肠癌，且通过全腹部CT、胸部正侧位X线片未发现远处转移，常规检查提示无手术禁忌症。

1.2 方法

61例患者均完成达芬奇机器人辅助下经肛门标本拖出直肠癌根治术，无中转开腹患者。

1.3 结果

手术时间90～135 min，平均时间（96±17）min。术中出血均≤50 mL。59例患者恢复顺利，无任何手术并发症，术后发生肠瘘1例，淋巴瘘1例，均予以治疗和护理，术后恢复良好，术后未出现死亡患者，平均住院时间（7.8±0.7）d。分别于术后1个月、2个月、3个月进行回访，未见异常。

2 术前管理

2.1 心理护理

因达芬奇机器人手术是一种新型微创手术技术，对于患者来说是一种新事物。患者可能会对手术的不确定性、手术费用较高产生莫名的焦虑紧张和恐惧感。而心理因素的变化间接或直接影响了疾病的治疗和术后的康复[2]。术前通过向患者及其家属介绍达芬奇机器人手术的优势，创伤小，恢复快，较传统腹腔镜手术更加灵活，操作更加精细，从而解除患者及其家属的顾虑。并对患者进行个体化的健康教育，播放达芬奇机器人手术相关视频资料，并进行同伴教育，消除其紧张恐惧心理，增强患者的治疗信心，使其能够主动积极的配合治疗。

2.2 术前评估

我科医疗护理麻醉团队会在术前对患者的生理、心理进行综合的术前评估，责任护士需在掌握患者病情及拟定手术方式的同时，还应对患者的年龄、高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病进行综合评估，并详细记录，以利于术后监测全身情况。

2.3 术前准备

术前常规完善各项检查，备皮、输血前检查、抗生素过敏试验等。尤其是肠道手术病人必须术前三天严格肠道准备：本组研究患者术前三天均予以口服甲硝唑0.4 g tid、链霉素1.0 g tid、硫酸镁30 mL tid，并嘱患者饮温开水1500 ml/d。脐孔处污垢较多，细菌繁殖，我科均予以络合碘及75%乙醇消毒，避免手术中于脐区穿刺时造成污染。

3 术中管理

3.1 皮肤护理

因为术中达芬奇机器人机械臂位置固定后，对患者的垂直压迫、术中体位改变有着密不可分的关系[3]。加上术中液体的持续输注，导致体温降低，被动体位后皮肤受压等因素容易导致压疮的发生[4]。术前与患者进行沟通交流，强调皮肤保护的重要性，术前30 min于骶尾部使用泡沫型敷料，合理减压，预防压疮的发生；术中加强对患者的巡视，在不影响手术进行的情况下，全面检查皮肤受压情况，特别是在摄像臂下降过程中重点查看患者头部有无受压，发现问题及时与操作者沟通作出调整[5]。

3.2 体温控制

术中低体温是麻醉期和术中常见的并发症之一。有研究显示，术中低体温的发生率可达到50%～70%[6]，低体温可导致寒颤、麻醉药物代谢缓慢引起的药物中毒、心律失常、凝血机制障碍、酸碱平衡紊乱及麻醉苏醒延迟等并发症，最终影响手术的安全性与预后[7]。因此术中的保温显得尤为重要。本组患者进入手术室前，已进行环境预热，设定恒定温度25℃，并根据体温动态调节手术室温度。同时，采用复温毯、温箱温热冲洗液至39℃、使用输液加温仪，设定恒定温度至36℃等措施预防术中低体温的发生。

4 术后护理

4.1 一般护理

达芬奇机器人手术均为全麻手术，术后患者安返病房后及时做好与手术室护士的交接，予以去枕平卧6 h，术后心电监护仪严密监测生命体征12～24 h。密切关注患者血氧饱和度、心率、呼吸、血压变化等，必要时进行有创血压及中心静脉压监测，记录24 h出入水量、引流管引流量、输液泵输液速度等，同时关注皮肤受压情况，如有急性压疮发生，应尽早予以护理，防治其进一步恶化，促进其早日愈合。本组研究中，围术期无1例患者发生压疮。

4.2 快速康复护理

我科引入了快速康复理念，因达芬奇机器人手术切口小，创伤小，在术中严格加强扩肛，加上术后病人清醒后即嘱咐患者嚼口香糖，患者常规在术后48 h内即可恢复通气，拔除肛管，下床活动。术后24 h拔除胃管后即可进食水或流质，少量多次，未诉腹胀、腹痛等不适后逐渐向半流质→软食过渡，最终达到正常饮食。同时，在术后予以积极得当的营养支持，尤其对老年及消耗

患者予以个体化营养支持，促进伤口愈合。由此患者恢复迅速，大大缩短了患者住院时间，提高了护理的工作质量及效率。

4.3 引流管护理

本组病例术中常规放置了肛管及盆腔引流管。肛管在患者恢复肛门排气后即予以拔除；盆腔引流管我科采用的是康利三腔引流管，置于直肠凹陷处。应用不同颜色标记贴进行分类标记，每小时挤捏引流管，避免出现血块导致引流管堵塞。每天观察引流管周围情况，并对引流液的颜色、性质、量进行详细观察及记录。当盆腔引流管引流液＜20 ml/d时，即可拔除。如有异常，责任护士及时留置标本并报告医生协同处理。

4.4 经外周中心静脉置管（PICC）

在本组研究中，有9例患者病理报告为直肠癌I期，17例为直肠癌II期，术后无需化疗。而余下35例患者病理报告均为Ⅲ期，术后需进行规律化疗，PICC是长时间肠外营养和肿瘤化疗患者常用的静脉输液方式[8]，我科常规为其进行经外周中心静脉置管，并对其进行置管相关知识宣教，减少了反复穿刺造成血管损伤的风险，也降低了化疗药物可能外渗引起的皮肤坏死等风险。本组患者均顺利完成化疗，无1例渗漏。

5 手术并发症的预防与护理

5.1 肠瘘

肠瘘是低位直肠癌根治术术后的常见并发症，且肠瘘一旦发生，会严重影响患者的预后效果[9]。因此术后责任护士应严密观察患者引流液情况，一旦发现异常应及时通知医师共同处理。本研究中1例患者出现肠瘘，表现为术后第7天引流液出现大量浑浊带有臭味液体，患者血象升高，WBC值达：20.3×109/L，持续腹胀及发热，体温达39.4℃。遵医嘱予以禁食，并予以持续低负压腹腔吸引及冲洗，常规调节负压＜0.2 MPa，抑制酶液分泌药物醋酸奥曲肽持续微量泵入同时保护引流管周围皮肤干燥。因处理及时得当，患者恢复顺利，于术后第14天痊愈出院。

5.2 出血

达芬奇机器人具有操作精细稳定等特点，在切除及离断组织和血管时应用双极电刀及超声刀和血管夹等器械，基本上可以防止术中及术后出血。本组病人中术中出血平均≤50 mL，术后未见明显出血。

5.3 淋巴瘘

淋巴瘘是直肠癌根治术包括肠道肿瘤及相应区域淋巴清扫时损伤了淋巴管干导致淋巴液自末梢漏出。本组研究中1例患者出现淋巴瘘。表现为术后第3天腹腔引流液突然增加，并呈乳白色浑浊液体。实验室检查提示淋巴瘘。遵医嘱予以限制饮食，加强肠外营养，保持引流管通畅，患者于1周后痊愈。

5.4 人工气腹并发症

本组研究患者手术均采用二氧化碳建立人工气腹，因手术时间、麻醉时间、气压过大等原因均可能对机体造成一定的影响。可能出现低氧血症、肩部疼痛、皮下气肿等并发症。责任护士应熟练掌握其临床表现和体征，对症处理。本组研究中患者术后17例患者出现头晕、恶心等症状，责任护士会同医生一起为患者进行心理疏导，减轻患者焦虑、恐惧情绪并经过及时对症处理后，患者症状缓解。

6 讨 论

本组研究表明，达芬奇机器人辅助下经肛门拖出标本低位直肠癌根治术创伤小，术中及术后出血极少，术后患者恢复迅速，与传统手术相比大大缩短了患者住院时间，减轻了患者负担。同时患者能及早进行术后的下床活动，快速康复理念拔除胃管和肛管的时间提前，减少了护理并发症的发生几率，提高了护理工作效率。术前及术后护理工作为达芬奇机器人手术的顺利成功提供了有力保障，两者相辅相成，缺一不可，在做好达芬奇手术技术的同时，围手术期护理管理工作也是促进患者迅速康复，减少术后并发症的主要原因。随着达芬奇机器人应用的范围越来越广泛，我们护理人员更应该加强达芬奇机器人手术相关知识的学习，做好围术期的管理工作，才能迎接将来的机遇和挑战。