体外膜肺氧合联合连续性肾脏替代疗法抢救多器官功能衰竭患者的护理

曹莹莹，王效民

（沈阳军区总医院血液净化科，辽宁 沈阳 110840）

体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation,ECMO)简称膜肺，是对一些循环或呼吸衰竭患者进行有效支持的新技术，其基本原理是将患者的静脉血引流至体外，经过气体交换后再回输到患者的动脉或者静脉。原理接近于传统的体外循环技术，用于部分暂时心肺替代治疗。其核心部分是血泵及膜肺，分别起到人工心及人工肺的作用，可为危重患者提供稳定的循环血量和一定的氧供，有效地维持脑、心等重要器官的氧供及血供，为患者后期治疗取得宝贵的时间[1]。连续性肾脏替代疗法(Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT)是以缓慢的透析液流速及血流速，通过对流及弥散进行水分清除及溶质交换的血液净化治疗方法的总称。CRRT是在长时间内代替受损肾功能的体外血液净化疗法，连续24小时治疗，可平稳地清除体内多余的溶质及水分，较好的维持血流动力学稳定，溶质清除率高，容量波动小，可持续供给充分的营养支持。在救治急危重患者过程中得到了广泛应用。但对于发生多器官功能衰竭( Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)的患者，单纯的CRRT治疗就显得势单力薄。这就需要ECMO联合CRRT抢救MODS患者。我科2010年12月至2017年12月使用ECMO联合CRRT抢救MODS患者8例，通过精心的护理，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2010年12月至2017年12月，使用ECMO联合CRRT抢救MODS患者8例。其中男7例，女1例。年龄18～72岁，平均48.6岁，原发病重症心肌炎3例，热射病3例，百草枯中毒1例，急性呼吸窘迫综合症1例。

1.2 方法

1.2.1ECMO方法

ECMO治疗均采用Medtronic系统，4例患者采用股静脉——颈静脉ECMO（VV-ECMO）模式，股静脉为静脉端，颈静脉为动脉断；4例患者采用颈静脉——股动脉 ECMO（VA-ECMO）模式 。静脉导管21F，动脉导管17F。

1.2 .2CRRT方法

采用金宝Prisma fi ex机器及配套管路，治疗模式为CVVH，置换液为post配方或青山利康成品置换液，以前/后稀释方法输注，血流量为200ml/min，氯化钾、碳酸氢钠根据血气分析结果使用。

1.2 .3ECMO连接CRRT方法

预冲管路前在氧合器与离心泵之间的管路上及在颈静脉置管上各连接一个三通，ECMO治疗后连接CRRT管路即可。CRRT导管动脉端连接在氧合器与离心泵之间的三通上，CRRT导管静脉端连接在颈静脉置管的三通上。转流途径为静脉——离心泵——CRRT动脉——滤器——CRRT静脉——膜肺——动/静脉。

1.3 抗凝

8例患者均使用肝素体外抗凝，首剂10ml生理盐水+100mg肝素钠静脉推注，追加50ml生理盐水+50mg肝素钠持续静脉泵入，ACT维持在180——200S，CRRT治疗无需额外抗凝，8——10小时更换耗材。

2 结果

8例患者经ECMO联合CRRT治疗后，临床症状和化验指标均有不同程度改善，如呼吸功能、血氧、尿量等均有所提高；血肌酐、呼气终末正压、乳酸明显下降。治愈5例，好转1例，死亡1例，放弃1例，抢救成功率为75%。

3 护理

3.1 心理护理

需要做ECMO联合CRRT的患者病情重，患者和家属对ECMO联合CRRT治疗的认知不足，容易产生恐惧和焦虑心理。治疗前采用通俗易懂的语言向患者和家属讲解ECMO联合CRRT治疗的相关知识，告知整个治疗过程中均有专科护士陪伴，减轻其精神负担，以便与医护人员密切配合，保证治疗的顺利进行。向患者和家属交代ECMO联合CRRT治疗可能出现的风险及并发症，如呼吸心跳骤停、凝血、出血、感染等，并签署知情同意书。对昏迷及躁动的患者向家属做好解释，使用约束带，双床档，防止患者拔管及坠床，使治疗达到最佳效果。

3.2 专人护理

因需要做ECMO联合CRRT治疗的患者病情重，因此我们选取了经验丰富，技术娴熟，有责任心的专科护士组成特护组，有助于对病情的掌握，便于观察和记录，限制人员流动，利于控制感染，确保安全。

3.3 生命体征的观察与护理

由于ECMO联合CRRT治疗时体外循环血量较大，易出现不同程度的血压下降，严密观察病情，实时监测生命体征。严密监测患者的神智、瞳孔、体温、呼吸、脉搏、血压、血氧、ACT、血小板等，每30min记录一次。

3.4 管道的观察与护理

由于ECMO管道和CRRT管道各自都是密闭循环，把ECMO和CRRT串联起来需要使用三通接头，因此在整个过程中，必须严格无菌操作，各个接头连接紧密，妥善固定各个管道，保证管道通畅，防止脱出、松动、移位、打折、扭曲、受压、污染等，确保治疗顺利进行。

3.5 并发症的观察与护理

3.5 .1出血ECMO早期由于患者全身肝素化抗凝，患者的并发症多以出血常见，其中脑出血最为严重，其次为消化道出血、淤血、穿刺处渗血等[2]。每小时监测ACT，密切观察患者的神智和瞳孔变化，大小便、呕吐物、痰液、引流液的颜色和量，皮肤及穿刺处有无出血，做好交接班与记录，发现异常及时报告医生，做好相关处理。

3.5 .2空气栓塞

空气栓塞威胁生命，治疗难，预后差。所以预防工作非常重要。ECMO联合CRRT管路三通接头处常发生空气残留，严重时会发生空气栓塞。为防止空气进入体内，并保证机器正常运转，护理人员须严格做到治疗前防止ECMO及CRRT预冲管路时空气残留；治疗中防止操作失误造成患者空气栓塞，避免在管道上采血及输液；全程防止管道松动、脱出、打折[3]。每30min观察机器的各项参数，如血流量、超滤、动脉压、静脉压、跨膜压等。

3.5 .3感染

ECMO联合CRRT治疗时，由于患者免疫力低及连接处多容易发生感染，各项护理操作应严格遵守无菌操作原则，勤洗手，防止交叉感染，各个接头处无菌敷料覆盖，并且每日更换，如污染随时更换，机器及物表每日两次用500mg/l含氯消毒液擦拭，感染患者每日两次用2000mg/l消毒液擦拭。ECMO联合CRRT的治疗时环境保持相对无菌，必须定期清洁并严格消毒。我院ECMO联合CRRT治疗必须在重症监护室（二类环境）进行。每日紫外线照射2小时，空气净化机消毒2小时。医护人员穿隔离衣。操作过程中减少不必要的人员走动，利于控制感染。

4 结论

有文献报道，合并3个器官功能衰竭的患者，死亡率高达80%——86%；合并4个器官功能衰竭的患者，死亡率高达100%[4]。ECMO及CRRT都是体外循环疗法[5]，ECMO具有强而有力的心肺支持功能，而CRRT则具有强大的血液净化作用，ECMO与CRRT联合，可同时进行心、肺、肾的替代[6]。两种高科技技术完美结合，大大提高了多器官功能衰竭患者的抢救成功率。但ECMO联合CRRT技术复杂，这就对护士的技术要求更高，所以护士要不断的学习，不断的积累经验，熟练操作技能，有高度的责任心和丰富的临床经验，减少失误和并发症的发生，使治疗达到最佳效果，为多器官功能衰竭患者争取进一步的治疗机会，使ECMO联合CRRT治疗在临床上得到广泛的应用。

本文编辑：雷巧云