肾气不固方治疗更年期综合征治验1则

刘 娟，庞秀花

（门头沟区中医医院，北京 102300）

庞秀花中医主任医师，门头沟区中医医院业务院长，是第三批国家级老中医药专家学术经验继承工作的继承人，拜国家级名老中医专家周耀庭为师，第二批北京市125人才II类（专家型人才）培养对象，从事中医临床、教学与科研工作30余年。对中医内、妇、皮、儿科病证的辨治颇有心得.尤其擅长治疗妇科疾病、内科脾胃病、糖尿病、小儿感冒发烧、湿疹。笔者有幸跟师学习，感受颇深，现将在临床治疗更年期综合征的一例临床案例与大家分享。

患者王某某，47岁，月经半年未至，末次月经2015年12月1日，量少色黯红，夹有血块，13岁初潮，既往月经规律，3-6天/25-28天，孕1产1。体内避孕环3年。现症见烘热汗出，胸闷烦躁，悲伤欲哭，手足心热，尿急尿频，腰酸乏力，纳可，眠差，小便频，大便可，1日1行。面色发黑，嘴唇暗红，舌质红，苔黄腻，舌底脉络紫细，脉细数。2017年6月1日就诊，查阴道彩超：提示子宫内膜0.4cm,双侧卵巢回声偏实。查性激素六项：FSH:56.52mIU/mL, LH:43.27mIU/mL,E2: 12pg/nL,T:0.21ng/ml,P:0.45ng/ml,PRL:5.82ng/ml。急查心电图显示未见异常。查血压130/85mmHg。查尿：白细胞2+。庞师四诊合参后，辨证为肾气不足，气虚血瘀证。用经验肾气不固方加减如下：生地15g,山药15g,酒萸肉10g，茯苓15g，泽泻10g，丹皮15g，赤芍15g，白芍15g，桑寄生30g，盐杜仲30g,川断10g，丹参20g，薤白10g，萹蓄10g，瞿麦10g，金钱草30g,生龙骨30g(先煎半小时)，生牡蛎30g(先煎半小时)，珍珠母30g(先煎半小时)，生黄芪30g，浮小麦30g，麻黄根10g，地骨皮10g，炒栀子10g。七剂，水煎服，日三服。

患者月经未至半年，查阴道彩超显示双侧卵巢已经萎缩、变实，卵巢功能显示FSH＞40mIU/mL, E2＜20pg/nL,已经显示卵巢功能衰竭，患者年龄将至五十，并有典型的烘热汗出、心烦起急的血管收缩症状，可以判断患者已经到了更年期综合征。患者天葵已绝，中医讲肾主生殖，患者面色发黑、腰酸乏力，脉细数是有肾虚不足的情况，所以本病根源上是肾气不足导致，庞师经验方肾气不固方以六味地黄丸为基础方。肾气不固方为；生地、山药、酒萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、赤芍、白芍、盐杜仲、川断、寄生。患者尿急尿频，有泌尿道感染，予以萹蓄、瞿麦、金钱草清热通淋。患者胸闷烦躁，查心电图没有异常，视诊嘴唇暗红，舌底脉络紫细是有瘀血阻滞脉络的症状，面色发黑，不仅是肾虚，更有血瘀的原因，所以庞师在方中加了丹参、薤白予以理气宽胸、活血通络。

《金匮要略》日：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭”，是肾精亏虚，肝肾同源，肝血不足，肝主情志，导致患者不能控制情绪。久滞血瘀，气滞生热，患者胸中烦闷，此时从根源上以六味地黄丸的基础方补肾滋阴，同时加白芍酸敛收涩之品以养肝，辅以栀子以发散烦躁，取其“虚烦不得眠，栀子淡豆豉汤”之意。同时心火外出，心窍得以清明，自然可以帮助安眠，再辅以生龙骨、生牡蛎、珍珠母定志安神，达到中医整体调理。妇科经过经、孕、胎、产，到更年期容易肝阴不足，夜间安眠，肝血得以滋养，也得以改善患者脏躁的情况。患者阴血不足，不能收敛汗液，予以生黄芪、浮小麦、麻黄根收敛止汗。

一周后，患者二诊，自述腰酸乏力、汗出缓解，独自一人时悲伤欲哭情况缓解，尿频仍有，复查尿常规，尿中显示白细胞1+，显示仍有炎症，继续于一诊中萹蓄、瞿麦、金钱草清热利尿通淋。舌暗，苔黄腻缓解，肾虚的症状明显，仍要用原方维护一段时间，生黄芪改善气虚症状，气机阻滞导致痰浊的情况改善，继续维护调理。减去地骨皮，加以佩兰10g辅助芳香化浊。七剂，继服。

三诊，患者自诉情绪继续好转，胸闷烦躁缓解，无尿急尿频症状，眼睛干涩，眠可，舌苔红，苔薄白，面色发黑缓解。复查尿常规和心电图，未见明显异常。上方减去萹蓄、瞿麦、金钱草，庞师考虑患者血瘀不是一日生成，须调理一段时间，继续丹参+薤白温通心阳，活血通络。肝开窍于目，患者眼睛干涩，是因为肝血不能滋养眼窍，予以石斛15g、沙参15g滋阴清热，菊花10g清热明目。情绪可，减去栀子，加女贞子15g，补益肝肾，善清虚热，明目。合欢花15g，解郁活血。七剂，继续服用。

五诊，患者自诉月经仍未来潮，但情绪可，可与他人谈笑，胸闷偶有，烦躁汗出情况偶有，眠可，大便可，舌暗，苔薄白，脉细滑。庞师认为情绪紧张焦虑，暗耗阴血，女性经过经、孕、产、乳，女性阴常不足，阴血暗耗使她们将至50岁时肾精耗竭，如《素问》云“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天葵竭，地道不通，故形坏而无子也”。初诊时患者的卵巢功能检测已到更年期水平，所以目前重点是调整患者卵巢衰竭引起的全身整体功能的减退，而不是重点让患者来月经。西医认为西医认为更年期综合征与雌激素水平下降有关，是下丘脑一垂体一卵巢轴失调，目前是激素替代疗法，一般治疗是3-6月，患者激素撤退后往往更年期症状复发。所以庞师认为从肾的根源上调理更年期，用中药补肾滋阴3-6月疗程，缓慢滋补，不可大补大泻，逐渐调整体内已经打乱的阴阳平衡，从新建立一个新水平的阴平阳秘。所以继续用肾气不固方加减调理。患者眠可，减去生龙骨、生牡蛎、珍珠母，患者舌质红，显示患者仍有阴血暗耗之证，予以辅以熟地15g，滋补肾阴。党参15g，益气健脾。二药合用，补而不腻，药性平和，如同一杯温开水，平和迟缓，符合女性阴柔体质。方药如下：生地15g,山药15g,酒萸肉10g，茯苓15g，泽泻10g，丹皮15g，赤芍15g，白芍15g，桑寄生30g，盐杜仲30g,川断10g，丹参20g，薤白10g，生黄芪30g，浮小麦30g，麻黄根10g，石斛15g，沙参15g，菊花10g，女贞子15g，党参15g，熟地15g。十四剂，继服。

八诊，患者自诉无腰酸，面色润泽，黑气去除，舌淡红，舌底脉络无紫细，脉细数，纳眠可，乏力偶有，眼睛干涩明显减轻，无汗出。经过此段阶段治疗，患者舌象由暗红转为淡红，接近正常，提示患者体内阴虚症状接近正常，减去丹参、薤白、赤芍，以免长久活血耗伤气血，收敛固涩之品继续巩固，加以巴戟天15g，当归12g。以阴中求阳，使阳气生发无穷，当归活血补血，使得体内气血运行无畅，又补以气血生化后援。十四剂，继续服用。

十诊，患者自诉阴道少量出血，色红，无血块，夹有少量血块，无汗出，舌红，苔薄白，脉细数，纳眠可，二便可，复查性激素六项：FSH:23mIU/mL, LH:22mIU/mL,E2: 27pg/nL, T:0.26ng/ml,P:0.37ng/ml,PRL:4.58ng/ml，患者卵巢功能下降，但提示已不是卵巢衰竭，卵巢功能改善，在调理全身气血脏腑功能同时，这是意外，也是情理之中，可见辨证准确，用药平和安全，持久一段时间，中药调理更年期是有很好的疗效。患者也非常喜悦，更有信心继续服用汤药。庞师减去生黄芪、浮小麦、麻黄根，加益母草活血调经。七剂，续服。

按语：更年期综合征是女性自然衰老而表现出来的临床体征，庞师认为肾虚是根源，所以在临床调理时一定抓住最根源的病因，对症下药，并有信心，持久坚持。此患者的症状只是临床中普通一例，她的治疗还将继续。在临床中碰到类似或者其他症状的更年期患者，最重要的是从老师的临床诊断中学习其诊病思路和用药方法，而不是依葫芦画瓢，这样才能达到临床独特有效疗效，树立中医治疗的信心。