一站式复合手术治疗颅内动脉瘤的手术配合

马晓婷，杨晓雪，吴红星*

（新疆自治区人民医院中心手术室，新疆 乌鲁木齐 830000）

颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血（subarachniod hemorrhage，SAH）最常见的原因，约占SAH的70%～80%[1]，早期病死率高达36%，且反复出血病死率可达70%以上[2]。目前主流的治疗策略为显微外科夹闭术和介入栓塞术，各有其优点。近年来，联合外科手术和介入的复合手术（hybrid surgery）策略逐渐引入到动脉瘤的治疗中，并取得满意疗效[3]。复合手术是在同一空间和时间内运用心血管介入与外科手术的复合技术[4]。它能够,明确动脉瘤的部位、形态、大小、数目、是否存在血管痉挛以及夹闭后血管的情况，动脉夹的位置，疗效显著。现将我院复合手术治疗颅内动脉瘤的手术配合体会汇报如下。

1 临床资料

选取2015年10月～2016年10月采用复合手术治疗颅内动脉瘤的手术患者10例作为研究对象，其中，男6例，女4例，年龄33～71岁，年龄＞50岁的7例，多有高血压、高血脂、动脉粥样硬化等既往史。动脉瘤形态分布为：左侧后交通动脉瘤1例，前交通动脉瘤3例，左侧颈内动脉眼动脉段1例，右侧大脑中动脉动脉瘤3例，左侧大脑中动脉合并左侧后交通1例，右侧大脑中动脉合并右侧眼动脉段动脉瘤1例。其中9例患者CT显示蛛网膜下腔出血。

2 手术方法介绍

麻醉生效后，患者取平卧位，右侧腹股沟区常规消毒铺单，右股动脉Seldinger技术穿刺，置入5F动脉鞘。用5F猎人头造影管先后行左侧颈动脉正侧位及三维造影、右侧颈总动脉正侧位及三维造影，双侧椎动脉正侧位。显示动脉瘤位置，余颅内各血管及分支血管走形、分布。操作区无菌覆盖，调整手术床位置行“开颅动脉瘤夹闭术”。常规消毒铺巾，根据动脉瘤位置取合适切口，切口长约20 cm。入颅后，移入显微镜，用脑棉保护侧裂周围脑组织，准确定位动脉瘤，充分游离周围组织，暴露瘤颈，用动脉瘤夹缓慢夹闭瘤颈成功，其余血管保留完好，罂粟碱浸泡术区观察5 min未见活动性出血，术区无菌巾完全覆盖。手术床调回造影位，再次行左侧颈动脉正侧位及三维造影，显示：动脉瘤完全夹闭，余颅内各血管走形、分布未见明显异常。撤出造影管，右侧股动脉拔使用血管封堵器封堵，未见明显出血，右侧下肢末梢血供及足背动脉搏动良好。关颅，蛛网膜下腔置一引流管后紧密缝合硬脑膜，还原颅骨，逐层缝合头皮，手术顺利结束，术中出血约200 mL，未输血。

3 手术配合

3.1 术前物品准备

手术在复合手术间进行，常规开颅器械，动脉瘤器械，动脉瘤夹、显微镜、铣刀、造影包，动脉穿刺针、穿刺鞘、泥鳅导丝、高压注射器、延长管、造影剂，关颅特殊缝线，止血海绵、冲洗管道肝素水（500 mL盐水+50 mg肝素钠）、颅内灌注肝素水（500 mL盐水+16 mg肝素钠）若干、加压输血袋若干等。

3.2 巡回护士配合

3.2.1 体位的摆放

患者应平卧位，头与手术床前段平齐，麻醉机置于患者右侧。尿管固定于手术床左侧。

3.2.2 开放通道

复合手术必须选择合适的静脉通道，既不影响术者开颅操作，也不影响血管造影。首选部位左足，选择粗大的血管进行穿刺，利于术中补液输血。有创血压也应穿刺于左手，不影响C型臂造影。

3.2.3 仪器的摆放

手术仪器摆放合理，铣刀、显微镜摆放恰当，应放于手术床的左边，与手术床呈垂直，造影结束后，直接将手术床调整位置，即可使用显微镜、铣刀进行开颅，避免过多的搬动。

3.2.4 加强管道管理

在手术床在调整时，巡回护士应密切观察患者身上的各种管道，如气管插管、尿管、静脉延长管等，防止意外脱管。

3.2.5 密切观察病情

在术者进行全脑血管造影时，应密切观察患者生命体征，一旦发生造影剂过敏，应立即通知术者和麻醉师，停止使用并行抗敏治疗。

3.3 器械护士配合

3.3.1 密切配合手术

手术开始后，器械护士应熟练动脉瘤器械、铣刀及显微镜的使用，密切配合，及时提供术者所需的物品。

3.3.2 认真清点，防止物品丢失

因手术过程中，患者要随时进行造影，器械护士需在手术间外等待，这时，器械护士应认真清点，加强管理无菌台上的物品，防止由于手术床的调整及术者的来回移动而造成物品丢失。

3.3.3 加强无菌操作观念

手术过程中，应严格执行无菌操作原则，造影时，术区应覆盖四层无菌单，防止颅内感染。

3.3.4 强无菌台上管道的管理

在行DSA造影时，器械护士应加强无菌台上管道、线路的管理，如单极、双击、吸引器、铣刀等，避免打折，掉落等情况发生。

4 体 会

显微外科手术一直是治疗颅内动脉瘤的经典手段之一[4]。随着动脉瘤夹设计及制造工艺的改进，手术显微镜的普及，血管造影技术的发展，特别是3D-DSA、实时旋转DSA的广泛应用，动脉瘤的夹闭成功率提升到92%～96%[5]。单纯夹闭手术由于视野或显露的原因，往往存在瘤颈夹闭不全或分支血管误夹等风险[6]。复合手术是近年来国内外新兴的一种治疗策略[7]。其概念为在Hybrid手术室内联合应用外科技术及血管内介入技术治疗脑血管疾病[8]，术中DSA：对任何动脉瘤病人都是必要的，术中DSA可以在夹闭后及时了解瘤颈夹闭是否完全，载瘤动脉的通畅情况，指导术者及时调整瘤夹以达到最佳手术效果。联合手术和介入的复合手术是针对颅内动脉瘤的一项安全可行、疗效确切的治疗策略，手术过程中，手术室巡回护士了解介入材料和介入手术的特点，熟练配合。器械护士对各种仪器设备熟练的使用以及娴熟的手术配合，各部门加强沟通协作，各司其职，共同保证手术的成功完成。是整台手术取得成功的关键[9]。