不明原因复发性流产的治疗进展

徐子衿 综述　薛　晴 审校

北京大学第一医院(100034)

自然流产为妊娠期常见并发症，占妊娠人群的30%[1]。复发性流产(RSA)指反复的自发性流产，目前已有检查手段能明确的病因包括父母染色体异常(如平衡易位携带者等)、母亲子宫结构异常、内分泌异常、自身免疫异常(如抗磷脂抗体综合征)，仍不能明确病因的人群则定义为不明原因复发性流产(URSA)，约占RSA人群的40%[2]。由于病因不可知，临床对URSA干预的针对性欠佳，如何使这部分人群获得良好的妊娠结局，是目前生殖领域的一大难题。

1 发病机制

1.1 胚胎染色体异常

胚胎染色体异常是RSA的重要原因之一，既往研究通过对RSA患者的流产胚胎进行细胞遗传学评估，发现异常核型胎儿发生率可达50%～70%,其中主要为非整倍体[3]，可能与减数分裂期染色体不分离导致产生异常配子有关。

1.2 同种免疫

由于胎儿属于同种异体移植物，正常的妊娠取决于胎儿与母亲免疫系统的相互作用，故当正常的免疫耐受的某个环节出现异常时，也将导致反复妊娠失败。

1.2.1免疫细胞与Th1/Th2平衡研究发现URSA患者的外周血及子宫蜕膜组织中的自然杀伤(NK)细胞(CD56+CD16+)及自然杀伤T(NKT)细胞(CD3+CD56+CD16+)较正常妊娠对照显著升高[4-5]，NK细胞(CD56+CD27+)/TH17细胞比值下降，通过促进局部炎症反应导致不良妊娠结局[6]。而URSA患者的子宫蜕膜组织中CD4+T细胞/ CD8+T细胞比值升高，可能是通过效应T细胞的激活扰乱了母胎免疫耐受状态。此外，母胎免疫耐受的维持还有赖于细胞因子的作用，URSA患者中1型辅助淋巴细胞(Th1)与2型辅助淋巴细胞(Th2)平衡向Th1偏离亦可解释其不良妊娠结局[5]。

1.2.2封闭抗体与HLA封闭抗体被认为可通过封闭混合淋巴反应诱导母胎耐受[7]。在URSA患者中，由于夫妻双方的人类白细胞抗原(HLA)具有高度组织相容性，不能诱导产生足够封闭抗体，导致胎儿被母体免疫系统攻击[8]。此外，研究者发现HLA的非经典I类分子尤其是HLA-G在母胎界面中表达并发挥重要免疫调节作用，考虑其表达水平异常可能与RSA有关[9]。

2 治疗进展

2.1 染色体异常

2.1.1胚胎植入前遗传学筛查随着辅助生殖技术水平的提高，胚胎植入前遗传学筛查(PGS)可通过对胚胎进行染色体分析筛选出整倍体胚胎进行移植，使高龄妇女、RSA、反复胚胎种植失败等具有高非整倍胚胎风险的人群获益[10]。

既往研究受限于体外胚胎培养技术、染色体筛查技术耗时和胚胎移植时间窗的冲突，多选择在胚胎发育第3天取卵裂球细胞并采用荧光原位杂交技术(FISH)，虽可筛选出异常核型，但所得结果均未发现PGS对妊娠结局的明显改善作用。而随着囊胚培养技术的日益成熟，第二代PGS技术包括微阵列比较基因组杂交(aCGH)等，通过对囊胚期活检所得滋养层细胞行全染色体筛查技术，较第一代在胚胎种植率和继续妊娠率上都有很大改善[11]。Hodes-Wertz等[12]采用aCGH技术，将妊娠结局与既往数据得出的预期数据比较，发现PGS能显著降低URSA患者的妊娠丢失率。然而，由于aCGH的费用高昂，临床应用时应考虑其成本效益。Murugappan等[13]采纳Hodes-Wertz等的研究数据，结合已有文献数据对aCGH的成本效益进行评估，发现其每避免1例妊娠丢失需多花费135 054美元，高于成本效果阈值，较之期待疗法并无优势。

新一代测序技术(NGS)可一次同时对大量DNA分子进行序列测定，平均成本同时缩减了测序时间，提高了PGS技术的可推广性。此外，嵌合体作为独立于年龄之外的对URSA人群妊娠结局的影响因素[14]，其预后与异常核型所占比例及受累染色体情况有关。既往技术由于对嵌合体诊断的精确度有限，容易误诊并影响PGS应用后的妊娠结局[15-16]。研究发现，对囊胚期滋养细胞采用NGS后嵌合体的检出率(21%)高于aCGH(4.8%)[14]。基于以上优势，目前NGS已取代aCGH为大部分生殖中心所采用[17]。今后，利用NGS对嵌合体的高检出精度对嵌合体进一步分型并指导移植倾向，是应用PGS技术实现精准移植的新方向。

2.2 抑制同种免疫

2.2.1环孢素环孢素(CsA)作为一种免疫抑制剂，已广泛应用于器官移植及自身免疫性疾病领域。近来研究发现，CsA在妊娠免疫中具有双向调节作用，其可通过改善母胎界面Th2优势等机制促进免疫耐受，也可通过MAPK/ERK1/2等信号传导通路促进人滋养细胞的增殖并改善滋养细胞的侵袭，从而有利于正常妊娠的维持，提示CsA在生殖领域的应用前景。

动物实验发现低剂量CsA对异常妊娠有改善作用[18]，而高剂量CsA可能破坏正常妊娠稳态[19]。说明CsA的适用剂量及临床适应征的选择还需要进一步的探索。临床上国内已有研究证实单用CsA 2～4mg/kg[20]或在其他免疫疗法基础上加用CsA 30mg/d[21]或100～150mg/d[22]，维持CsA血药浓度在50～180mg/L时，能显著改善难治性免疫性RSA妊娠结局。虽研究人群并非URSA，研究结果对CsA的临床应用已起到一定提示作用。目前关于CsA对生殖领域的临床应用的研究资料有限，且由于研究方法和样本量的限制，对于CsA的确切效果及安全性，仍亟待大样本的双盲随机对照研究证实。

2.2.2静注免疫球蛋白有假说认为丙种球蛋白可通过纠正异常Th1/Th2比值、诱导封闭抗体产生或抑制NK细胞活性等多种机制，提高胚胎种植率并发挥维持早期妊娠的作用[23]。

Hutton等[24]的系统综述经亚组分析发现静脉注射丙种球蛋白(IVIg)虽对总URSA人群无益，但可提高继发性URSA人群活产率(OR=2.71, 95%CI 1.09～6.73)。此后Stephenson[25]及Christiansen等[26]开展了限定研究人群为继发性URSA患者的小样本随机双盲对照研究，发现以500mg/kg IVIg干预至孕中期，活产率较安慰剂组均无明显差异(P=0.76和P=0.67)。Egerup等[27]的meta分析仍考虑继发性URSA人群较原发性URSA人群有更大获益潜力。Wang等[28]的meta分析则认为各URSA人群对IVIg的获益程度差异不明显，反而是应用IVIg的时间对其有效性有显著影响，其亚组分析发现妊娠前应用IVIg较安慰剂对照能显著提高活产率(RR = 1.67, 95% CI 1.30 ～2.14)。

Hviid等[29]在综述免疫治疗对体外受精胚胎移植结局的作用时曾提出接受干预人群首先需满足免疫治疗靶点存在异常的条件方能受益的观点。Ramos-Medina等[30]的回顾性研究也发现，对外周血NK细胞升高的URSA人群行IVIg干预(早期400mg/kg，中、晚期200mg/kg)至35～36孕周后，活产率较未干预组显著升高(96.3%比30.8%,P<0.0001)，该研究结果与Hviid等的观点一致，提示IVIg对特定URSA人群可能有妊娠改善作用。由于IVIg的临床有效性尚无大样本临床研究数据支持，目前在出现强力证据前暂不推荐常规应用。

2.2.3脂肪乳脂肪乳是肠外营养中供给能量的要素之一，近年因被发现其活性成分具有抑制Th1型细胞因子的作用[31]，且与IVIg具有相近的抑制NK细胞活性的能力[32]，正逐渐被尝试应用于生殖领域。Meng等[33]就曾试图将脂肪乳作为IVIg的替代品用于URSA人群的治疗。在该样本量为192例的前瞻性随机对照研究中，研究组静脉注射20%脂肪乳干预(妊娠前250ml/2周，妊娠后250ml/周)至12周，对照组IVIg干预(妊娠前25g/m，妊娠后25g/周)至12周，最终两组妊娠成功率无差异(92.1%比88.2%,P=0.415)。该研究还进一步证实了脂肪乳在体内对NK细胞也有抑制作用，并发现其有增加滋养层细胞侵袭性的作用。因此，脂肪乳有应用于URSA的可行性，但其对URSA患者的妊娠结局是否有改善作用仍缺乏数据支持。

2.2.4异体淋巴细胞基于对封闭抗体的认识，有学者开始提出异体淋巴细胞免疫治疗(ALIT)的方法，认为其可能通过提供异体HLA诱导患者产生并维持封闭抗体，抑制TH1细胞因子及NK细胞活性，发挥建立母胎免疫耐受的作用[7]。既往关于ALIT的临床研究结论一直有较大争议，考虑到尚无证据表明ALIT的有效性以及细胞制品的特殊性导致其可能对患者带来的母婴风险，美国食品药品监督局(FDA)在2002年对医疗结构发表公开信叫停了ALIT，仅允许少数医疗科研机构在严格监管下开展。2011年英国皇家妇产科医师学院(RCOG)复发性流产诊治指南均不推荐进行淋巴细胞免疫治疗。截至2014年，Wong等[34]的综述纳入了15篇关于ALIT治疗URSA的高质量临床研究后认为异体淋巴细胞对妊娠结局较之安慰剂对照无改善作用。

国内仍有大量更新的临床研究，Liu 等[35]的meta分析中新纳入了5例近来国内较高质量的临床随机对照研究后发现，ALIT能提高URSA的活产率(OR=3.74,95%CI 3.07～4.57)，亚组分析还发现妊娠前后均应用ALIT且采取低剂量的淋巴细胞注射效果更为明显。此后陈雷宁等[36]开展了国内首例大型前瞻性单盲随机对照研究，认为ALIT不能对URSA有明显保胎作用。其将638例URSA患者随机分为ALIT 组和对照组，ALIT组进行ALIT 6～8 次，复查封闭抗体转阳后积极试孕，最终发现各妊娠结局较安慰剂对照组均无显著差异。张莹等[37]则提出可对URSA患者人群进一步细分，认为根据患者与供血者HLA相容位点数指导治疗可提高URSA免疫治疗后的妊娠率。

综上所述，目前ALIT在国际上不受认可，我国对此治疗方法虽有推崇，但目前各研究质量不一，结论各异，仍缺乏严格的多中心大样本临床随机对照研究。

2.2.5糖皮质激素既往研究发现糖皮质激素对RSA患者子宫高水平的NK细胞具有降调作用，在考虑到糖皮质激素强大的抗炎作用及免疫抑制效应，研究者认为其对于RSA的预防可能起到一定积极作用[38]。Gomaa等[39]双盲随机对照研究发现，在肝素+阿司匹林治疗方案基础上加用口服泼尼松龙(5mg/d)能显著提高URSA患者妊娠率(70.3%比9.2%, 95%CI 3.71～15.7)。Tang等[40]则对子宫高水平NK细胞(≥5%)的URSA人群单用口服泼尼松龙治疗(20mg/d×6周，10mg/d×1周，5mg/d维持)后发现，治疗组较安慰剂组未能显著提高活产率(60%比40%, 95%CI 0.8～2.9)。由于多数研究采用的是口服泼尼松龙与其他免疫疗法的联合方案，单用激素的对照研究由于样本量较小，所得结论意义有限，故目前仍难以判断激素的单独应用价值。

2.2.6孕酮在一定孕激素水平下，孕激素受体阳性的淋巴细胞和脱膜CD56+细胞可分泌孕激素诱导封闭因子(PIBF)，诱导Th1/Th2平衡向Th2型转化，下调NK细胞并提高封闭抗体数量诱导免疫耐受，从而有利于妊娠[41]。提示孕酮对于RSA可能有一定治疗作用。

在对URSA人群的研究中，Coomarasamy等[42]的一项多中心双盲临床随机对照研究分别对404名及432名URSA患者采用微粉化黄体酮400mg bid.或安慰剂阴道栓治疗至妊娠12周，发现两组活产率无明显差异(65.8%比63.3%,P=0.45)，认为阴道途径使用的孕酮不能使URSA人群受益。而此前Kumar等[43]的双盲随机对照研究则发现口服地屈孕酮20mg/d能降低URSA患者的流产率，其将360名URSA患者平分为两组，分别给予口服地屈孕酮或安慰剂支持治疗至妊娠20周，并纳入180位健康人群作为对照组，发现地屈孕酮组流产率显著低于安慰剂组(6.9%比16.8%,P=0.004)，与健康人群无明显差异 (6.9%比3.5%,P=0.22)。总体而论，孕酮对URSA人群的作用尚不明确，或可作为支持治疗的一种选择，但由于孕酮药物的成分和剂型的多样性以及各临床研究用量的不统一，目前仍难以给出治疗方式的参考意见。

2.2.7粒细胞集落刺激因子动物实验曾提示粒细胞集落刺激因子(G-CSF)在母胎界面的调节作用，考虑到其广泛被应用于预防或纠正癌症患者化疗后粒细胞降低的情况时也未有胚胎毒性相关的报道[44]。Scarpellini等[45]首次开展了相关临床随机双盲对照实验，该研究纳入68名既往IVIg治疗无效的URSA患者，分别于排卵后第6天皮下注射G-CSF 1μg/(kg·d) 或生理盐水至妊娠12周，发现G-CSF干预组的活产率显著高于对照组(82.8% vs.48.5%,P=0.006)，两组在流产率及各种副作用上均无明显差异，提示了G-CSF在生殖领域应用的可能性。但由于缺乏后续大型临床研究的证实，目前对其实际有效性还难以评估。

2.3 抗凝治疗

早期的观察性研究发现，RSA患者中病因为抗磷脂综合和血栓形成倾向的人群与URSA人群有一定相似性，故有研究者主张对URSA人群进行经验抗凝治疗。

2.3.1单独应用低分子肝素(LMWH)因具有一定免疫调节以及增强滋养层细胞的粘附性和侵袭性的作用，在妊娠过程中的积极作用亟待探讨。既往关于单用LMWH的研究方法异质性明显，检验效度不高，直到Pasquier等[46]才首次开展了针对URSA患者的多中心随机双盲安慰剂对照临床研究。其将258名URSA患者随机分两组并分别静注依诺肝素40mg/d或安慰剂，最终发现两组活产率无显著差异(66.6%比72.9%,P=0.34)，提示单用LMWH不能提高无血栓形成倾向的RSA患者的活产率。

2.3.2联合应用一项纳入9篇RCT的系统综述[47]评价了各种抗凝疗法，认为已有RCT的质量有限，目前尚无证据支持各种抗凝治疗对伴或不伴遗传性血栓形成倾向的患者有利。最近Maged等[48]开展的临床随机对照研究则发现，在URSA患者中联合应用阿司匹林75mg/d口服及肝素5000U/d皮下注射能显著提高临床妊娠率(73.33%比43.33%,P=0.018)。

此外，Lu等[49]的研究提出根据URSA患者的血栓前状态进行分组并针对性用药的治疗方式，其对花生四烯酸诱导血小板聚集率较高的患者选用阿司匹林治疗，对D-Dimer水平较高的患者选用LMWH治疗，发现能特异的显著改善患者血栓前状态，并收获较好妊娠结局。此外，Koo等[50]也尝试对子宫血流减少的URSA患者特异的应用LMWH，发现子宫放射状动脉血流阻力指数(URa-RI)≥0.5的URSA患者经皮下注射依诺肝素40～60mg/d治疗1周后，URa-RI显著降低，且干预组最终妊娠结局与正常妊娠人群对照无明显差异(73.3%比85.0%,P=0.434)。提示抗凝治疗方案未来在改善特定患者的妊娠结局方面可能有辅助治疗意义。

3 结论

基于以上对各治疗进展的综述，目前对URSA人群的治疗尚无确切疗法。PGS在改善流产率方面的作用已初步得到肯定。对于有一定指征的特定人群，抗凝治疗可能也有一定辅助治疗意义。基于同种免疫机制的假设而出现的免疫治疗方案中，环孢素A已具有初步临床有效性，但其对胎儿的安全性尚未明确，还处于探索阶段。