超声测量胎儿颈项透明层厚度的临床应用价值

高伟佳 综述　山　丹 审校

首都医科大学附属北京妇产医院(北京，100026)

超声检查在产前检查中应用广泛，超声测量11～13+6孕周胎儿颈项透明层(NT)厚度是一种非常有效的染色体异常筛查方法[1-2]，同时联合孕妇血清学检测指标，可以提高诊断效能[3]。还有助于提高胎儿先天性心脏病、其它结构畸形、某些遗传综合征的检出及预测胎儿不良预后等[4-5]，目前，我国及许多国家已将胎儿NT测量作为产前常规超声检查项目之一。

1 NT的定义

NT厚度是指胎儿正中矢状切面颈椎水平皮肤与皮下软组织间的最大厚度，可反映胎儿皮下组织内淋巴液体的积聚情况，在超声图像上显示为胎儿颈后皮下组织内的无回声带，是早孕期尤其是在早孕晚期所有胎儿均可出现的一种超声征象。1992年，Nicolaids等[6]首次提出使用“颈项透明层”描述早孕期胎儿颈部皮下的无回声带。在正常胚胎发育过程中，胎儿淋巴系统在孕14周之前尚未发育健全，孕10～14周时颈部淋巴管与颈静脉窦相通，少量淋巴液积聚在颈部，出现短暂性回流障碍，形成暂时性的颈部透明带[7]，称之为NT。14周后胎儿淋巴系统发育完全，随着聚积的淋巴液引流入颈内静脉，透明层逐渐消失。对孕早期NT增厚的胎儿，可在孕16～24周继续监测NF。

2 NT增厚的形成原因

胎儿NT增厚的病理生理基础目前仍在研究中，其原因主要有以下几种解释。

2.1 淋巴管排泄异常

在胚胎发育过程中，颈部淋巴管与颈部静脉窦相通延迟，颈部淋巴回流障碍，淋巴液过多的积聚在颈部，NT增厚明显；或者原发性淋巴管发育不全或再生障碍，导致淋巴管异常增生扩张，进而颈内淋巴囊扩张，甚至到孕中期可发展成为淋巴水囊瘤。

2.2 心脏功能异常

无论胎儿染色体核型正常与否，合并有心脏或大动脉畸形时常伴有NT增厚。可能与心功能衰竭有关。因为发生心功能衰竭时静脉回流障碍，颈静脉压升高，当颈静脉内压力高于淋巴管内压力时，淋巴管内淋巴液回流入颈静脉受阻，而过多积聚于颈部，最终导致NT增厚。

2.3 细胞外间质成分转变

染色体异常的胎儿颈部皮肤细胞外间质常出现特异性转变，这可能与基因数量效应相关。有关研究表明，唐氏综合征胎儿的颈部皮肤细胞外透明基质增加，大量的细胞外液被吸附到透明基质内隔中，导致胶原纤维网发育紊乱，颈部皮肤发生海绵样改变[8]。

2.4 头部及颈静脉充血

先天性膈疝的胎儿因腹腔内容物疝入胸腔，一侧肺内占位性病变，造成纵膈移位以及致死性骨骼畸形,胸腔极度狭小均可使胸腔内压力升高，静脉回流受阻和静脉充血，当静脉血返流至颈部头部时，颈部大量积液，胎儿NT出现增厚现象。

此外，文献报道胎儿贫血、水肿、宫内感染、某些遗传综合征，以及骨骼肌肉系统异常也可造成胎儿 NT增厚[9-10]。

3 NT测量及判断标准

3.1 NT测量时间

NT与孕周关系密切，目前按照英国胎儿医学基金会(FMF)标准，将胎儿NT超声测量时间定在11～13+6孕周，胎儿顶臀径(CRL)45～84mm时进行[11]。因为<11孕周胎儿过小不利于通过超声测量与诊断，≥14孕周胎儿活动度大，测量难度加大，而且11～13+6孕周胎儿大部分器官结构基本分化完成,使得早期观察胎儿结构成为可能，为胎儿 NT测量的最佳时间[12]。

3.2 NT测量方法

测量胎儿NT时要严格遵循FMF的扫查标准，所使用的超声仪器必须具备高分辨率、有影像回放功能及能提供准确至0.1mm量度的光标尺。超声检查有经腹部及经阴道两种，在我国主要采用经腹部超声检查，主要原因是在早孕期间孕妇由于担心胎儿安全等原因很难接受经阴道超声检查。经腹超声检查：孕妇取仰卧位，超声图像取胎儿自然屈度状态下的正中矢状切面，将超声图像放大至胎儿头部及上胸部占据75%的图像，分辨胎儿皮肤与羊膜，测量胎儿颈部软组织与皮肤间半透明组织的最大厚度。测量时应在颈项透明层的最宽处测量垂直于皮肤光带的距离，测量游标的内缘应置于无回声的颈项透明层的外缘测量。游标尺调至轻微移动只能改变0.1mm的量度，将游标放在白色边界线上致二者融合而不易看到游标尺，至少测量3次，取其最大值。测量过程中注意：①在正中矢状切面上测量NT，如果切面不满意，可等胎动后胎儿位置改变再测量；②测量时需放大图像观测，减少测量误差；③注意区分胎儿皮肤及羊膜，胎动时颈背部皮肤随胎动而动，而羊膜无此表现；④有颈部脑脊膜膨出、颈部脐带时需要仔细辩认，避免误测；⑤如果胎儿颈部有脐带缠绕，应取脐带上与脐带下NT厚度均值；⑤胎儿颈部姿势也可影响测量，与胎儿颈部自然伸位相比，胎儿颈部仰伸时，NT测量值平均可增加0.62mm，而胎儿颈部前屈时平均可减少0.4mm，因此需在胎儿颈部自然状态下进行测量[13]；⑥同一操作者及不同操作者的重复性测量可有一定差异。

3.3 NT增厚标准

研究表明，胎儿NT厚度随孕周或CRL增加而增加，不同孕周和CRL下测量胎儿NT值的范围不同[14]。多数学者认为不同孕周应使用不同截断值来判断NT增厚更具敏感和特异性。有研究表明，使用第95%百分位数作为NT异常增厚的切割值，对异常胎儿的检出具有更高灵敏性和更强的特异性[15]。但目前大部分研究者仍在使用 NT≥3mm为NT增厚；2.5mm≤NT<3.0mm为NT临界增厚[1，16]。NT 增厚的胎儿继续监测，16～18孕周NF≥5 mm，18～24孕周NF≥6mm为异常判定标准[17]。

4 NT增厚的应用价值

由于胎儿在11～13+6孕周时尚有很多结构异常无法判断。因此，目前胎儿 NT厚度已经被国内外学者研究证实为最敏感且最有效的妊娠早期筛查胎儿异常的一项超声指标。国内外大量研究表明，胎儿NT增厚对于筛查胎儿染色体异常及先天性心脏和大血管畸形具有重要意义，但是对于筛查笼统的结构畸形，如骨骼肌肉系统畸形,某些罕见综合征及运动功能障碍等敏感性较低，但是可作为筛查这些疾病的线索， 有一定的指示作用。

4.1 胎儿NT增厚与染色体异常

在孕早期胎儿染色体异常与NT增厚相关，NT增厚越明显，胎儿发生结构异常和染色体异常的概率越大。研究表明，胎儿NT增厚与非整倍体风险增加有关,且风险系数随着 NT 厚度的增加而增加,多与三体综合征有关,最常见的是21-三体综合征[18]。胎儿NT增厚与其他染色体风险的相关性也屡有报道，如18-三体综合征、13-三体综合征、三倍体和Turner 综合征[19]。此外，近年来研究表明,胎儿NT厚度联合血清学指标在孕早期胎儿染色体异常筛查中的敏感度、特异度、准确度及阳性预测值和阴性预测值均稍高于单纯胎儿NT厚度测量和单纯血清学指标检查，但是差异无统计意义，提示3种检测方法在孕早期胎儿染色体异常筛查中均具有一定的意义[3]。通过超声测量观察胎儿NT有无增厚，对异常的病例行羊水穿刺确诊，可以减轻对孕妇的创伤。而血清学指标检查成本相对低廉，且易操作，具有较高可推广性和实用性。将胎儿NT超声测量和血清学指标联合应用于胎儿染色体异常产前筛查中，具有较高的诊断和应用价值，可提供更为丰富、准确、有效的胎儿发育信息，为临床医生准确判断和及时处理提供有力依据。亦有研究表明，鼻骨缺失是孕早期筛查21-三体综合征的重要指标，胎儿NT测量联合胎儿鼻骨缺失超声检查，能大大提高胎儿染色体异常的检出率[20-21]。

4.2 NT增厚与心脏畸形

国内外研究发现，胎儿NT增厚的程度与其发生先心病的概率成正比。涂伟娴等[5]研究表明，胎儿心脏畸形的发生率随NT厚度的增加而明显增加，NT厚度2.5～3.4mm、3.5～4.4mm、≥4.5mm的胎儿心脏畸形的发生率分别为0.9%、12.2%、58.3%。有研究认为,没有一种特异的心脏缺陷与NT增厚有关，即NT增厚可存在于任意类型的先天性心脏缺陷中[22]。也有报道认为, 胎儿NT 增厚与左心发育不良及房室间隔缺损相关。Hetty 等[4，23]认为, NT增厚心脏畸形常为左心系统畸形，原因可能是左心系统畸形时血流受阻导致头颈部组织血液充盈,进一步导致颈部皮下组织水肿致NT增厚。先心病胎儿的预后情况与NT厚度相关，NT越厚预后越差。Bijok等[24]发现， NT厚度为3.5～4.4mm时，先心病胎儿发生不良妊娠结局的概率为14.5%，而NT厚度上升至6.5mm时，发生不良妊娠结局的概率为100%。NT增厚的先心病胎儿预后差，其原因可能是NT增厚的胎儿更易发生早期胸内压升高从而导致严重的肺发育不良，造成难治性低氧血症和肺动脉高压。此外，胎儿NT增厚可以结合测量胎儿静脉导管频谱a波，反向筛查胎儿心脏结构畸形[25]。

4.3 NT 厚度与其他结构异常

大量研究发现，NT增厚除了胎儿染色体异常、严重心脏畸形以外，对重型α地中海贫血、胎儿水肿，以及胎儿颈部水囊瘤、胎儿膈疝、胎儿脑膨出合并内脏膨出等多种结构异常也有较好的预测价值, 并且随NT厚度增加发生率增高[16，26-27]。虽然众多研究表明NT 增厚与胎儿异常密切相关但并不表示胎儿一定异常。多数研究认为，在NT增厚的胎儿中，一旦除外染色体异常，80%～90%的胎儿最终为健康新生儿。

5 NT测量的应用前景

由于胎儿NT测量具有直观性及非介入性等优势，孕妇容易接受，故可作为一种独立的手段，评价早孕期胎儿不良临床结局，并作为早期干预的依据。同时通过NT厚度筛查，可使介入性检查更有针对性。因此，在早孕期超声测量胎儿NT被临床广泛接受和运用。近年来，NT超声和血清学指标联合应用于胎儿染色体异常中成为临床研究的热点。胎儿NT超声测量和血清学指标联合应用或与胎儿鼻骨测量的联合应用可提高胎儿染色体异常的筛查效能，给产前筛查提供更为丰富、有效的信息。而且，早孕期联合筛查可以根据结果及早进行产前诊断(如染色体异常)，可选择尽早终止妊娠，减少了孕妇的精神痛苦和生理创伤。现国外已将早孕期的唐氏综合征“一站式”(NT+PAPP-A+B-hCG)筛查作为临床常规项目。国内很多大型医院也相继开展了胎儿NT测量项目、“一站式”筛查项目，相信今后几年，在中小型医院均能得到普及，越来越规范的熟练应用。

总而言之，NT测量在产前筛查和产前诊断中发挥着不可忽视的作用，应进一步研究发掘早孕筛查的价值，减少缺陷儿的出生。