hCG日孕酮的水平对辅助生殖妊娠结局的影响

娄　华　马晓娟　孙丽君*　胡继君　于小娜　乔洪武

1.郑州大学第三附属医院(450032);2.河南省平顶山妇幼保健院

正常的排卵周期中，卵泡期孕酮(P)水平<0.5 nmol/L,当LH峰诱发前12～24 h P水平开始升高[1]。近年来多数学者认为在体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)治疗周期中晚卵泡期P水平提前升高是由促黄体生成素(LH)诱发的，并称这种升高为“过早黄素化”，但在IVF/ICSI-ET治疗周期中应用了促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)，而GnRH-a能够避免早发的LH峰，并抑制P的提前升高，所以很多研究者也开始质疑“过早黄素化”这种说法。本研究回顾性分析了就诊的不孕妇女临床资料，探讨影响晚卵泡期P升高的相关因素及对妊娠结局的影响，分析P升高与获卵数和hCG日雌二醇(E2)的关系。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2008年1月1日—2015年12月31日于郑州大学第三附属医院行IVF/ICSI-ET治疗的不孕症妇女临床资料1517例。纳入标准：年龄≤35岁；体重指数(BMI)18.5～24.9 kg/m2；有完整的临床资料。排除标准：子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、双方染色体异常、卵巢低反应。

1.2 分组

根据hCG日血清P水平将纳入对象分为3组，低浓度组(P<0.3 nmol/L)，中浓度组(0.3 nmol/L≤P≤0.5 nmol/L)，高浓度组(P>0.5 nmol/L)；根据获卵数分为5组，B1组获卵数≤5个，B2组获卵数6～10个，B3组获卵数11～15个，B4组获卵数16～20个,B5组获卵数>21个。

1.3 IVF/ICSI-ET方法

采用本中心常规促排卵方法，于月经周期的第21天开始每天皮下注射短效曲普瑞林(0.1 mg， Ipsen公司)，依据妇女的具体情况使用量为0.05～0.1 mg，持续用药14～16 d后，早上空腹抽血监测血清激素水平，根据激素水平开始添加促性腺激素(Gn)启动促排卵。本中心常规使用重组人促卵泡激素(果纳芬，450 U/支，Merck公司),根据妇女的具体情况决定启动剂量，整个促排过程动态监测血清激素水平和阴道B超下监测卵泡发育，并酌情调整Gn用量，当至少有1个卵泡直径≥20mm或者3个≥18mm时，当晚肌内注射重组人绒促性素注射液(艾泽，Merck公司)250 μg；36～37h后阴道超声引导下取卵，培养4～6h后行IVF或ICSI，胚胎培养第3日根据形态学评分标准选择2枚胚胎进行移植，移植后依据本中心常规给予黄体支持。于移植后2周空腹抽血查hCG，hCG>30 U/L确定为生化妊娠，移植后4周后行超声检查，若宫腔内见到孕囊确定为临床妊娠，由本中心相关工作人员跟踪随访直至流产或分娩。临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数，胚胎种植率=胚囊数/移植胚胎数。

1.4 统计分析方法

2 结果

2.1 不同P浓度组临床资料比较

各组妇女的BMI、基础FSH值、E2值、Gn天数、Gn用量差异有统计学意义(P<0.05)。各组hCG日的血清E2和LH值、获卵数、胚胎植入率、临床妊娠率差异均有统计学意义(P<0.05)。低浓度组的hCG日E2最低、获卵数最少，高浓度组的E2值最高、获卵数最多。Spearman相关分析显示hCG日血清P与hCG日血清E2呈正相关(r=0.25，P<0.05)。低浓度组的hCG日LH值最高，高浓度组的最低。高浓度组的胚胎植入率和临床妊娠率低于低浓度和中浓度组，低浓度和中浓度组胚胎植入率和临床妊娠率差异无统计学意义。见表1。

2.2 ROC曲线分析

以P=0.5 nmol/L为界对P>0.5 nmol/L(升高组)和P<0.5 nmol/L(正常组)进行ROC(受试者操作特征)曲线分析。依据血清E2水平诊断P升高的曲线下面积为0.632(P<0.05)，当E2>1 1558.3 pmol/L时，诊断的灵敏度和特异度分别为83.3%和30.0%。依据获卵数诊断P升高的曲线下面积为0.632(P<0.05)，当获卵数>10.5个时，诊断的灵敏度和特异度分别为57.8%和62.1%。见图1。

表1　不同P浓度组对象临床资料比较

图1　获卵数和hCG日E2值的曲线下面积

3 讨论

胚胎质量和晚卵泡期P水平是影响新鲜周期妊娠结局诸多因素中最重要的因素，其他因素还包括年龄、子宫内膜厚度等[2]。大多数学者认为晚卵泡期P升高使胚胎种植率和临床妊娠率下降，但不影响胚胎质量，这与本研究结果一致。很多学者认为晚卵泡期P水平的提前升高是由多因素引起的，如Gn用量增加、获卵数增多、hCG日血清E2水平升高等，但目前没有统一共识，本研究提示晚卵泡期P的提前升高与Gn用量、获卵数、hCG日血清E2水平相关，P水平升高与获卵数和hCG日的血清E2值呈正相关。

3.1 促排卵周期发生晚卵泡期P升高的原因

根据“两细胞两促性腺激素”学说，在正常月经周期晚卵泡期P水平并不高，排卵后P水平才逐渐升高。在IVF促排卵周期中，晚卵泡期血清孕酮提前升高(PPR)的发生率为4.2%～36.0%，PPR的阈值为0.8～2.0ng/ml[3-4]，PPR可能与促排卵过程中促卵泡刺激素(FSH)使用剂量有关。有研究发现大量应用FSH 会引起P的升高，认为可能是与增加了颗粒细胞上LH受体的敏感性相关。Kyrou等[5]认为雌激素水平高的妇女P水平也明显升高，同时卵泡数也增多。以上研究认为P的升高与Gn的用量增加、获卵数增加以及hCG日血清E2水平升高相关，这与本研究结果一致， Gn的用量增加，获卵数也增多以及hCG日血清E2值也升高，同时经相关性分析显示P水平与获卵数和E2值之间也呈正相关。Gn总量或者血清FSH水平对血清P代谢的影响仍需进一步研究。E2的浓度可以预测孕激素的升高，通过监测发现E2达到引起P升高的浓度时临床医生可以及时应用hCG。

3.2 晚卵泡期P升高对妊娠结局的影响及机制

Bosch等[6]认为在hCG注射日P浓度升高降低继续妊娠率，并且认为在行IVF/ICSI-ET时应用GnRH激动剂和拮抗剂周期中当血清P浓度>1.5 ng/ml (1ng/ml=0.317nmol/L)时，与下降的妊娠率明显相关，未用GnRHa降调的周期中，在卵母细胞成熟时P浓度≤1.5ng/ml 的妇女妊娠率明显高于P浓度>1.5 ng/ml的妇女的妊娠率，这与本研究结果一致。本文资料当P>1.5ng/ml时，胚胎种植率与临床妊娠率明显下降，同时各组间胚胎质量并无差异。由此推断晚卵泡期P升高使妊娠率下降但并不影响胚胎质量，其机制可能为P升高使子宫内膜提前发生分泌期改变，进而使着床窗提前关闭，此时内膜发育与胚胎发育不同步，因此引起种植率和临床妊娠率下降。有研究通过分析种植窗(hCG注射日之后第6天) 的子宫内膜中微小RNA(miRNA)表达，发现PPR组妇女miRNA和mRNA的表达存在差异[7]。另有学者认为晚卵泡期血清P升高确实导致了子宫内膜基因表达的改变，但影响的是子宫内膜容受阶段或时间的改变，并非EMR[8]。该研究将PPR阈值定为1.5 ng/mL，通过逆转录定量聚合酶链反应发现，PPR组的EMR生物标志物表达量与P正常组相似或更高。

3.3 晚卵泡期期P升高的应对策略

尽管PPR与Gn用量的关系存在争议，但多数研究均提示血清P与Gn用量有关，减少Gn的使用也许可以提供更自然和平衡的内分泌环境，减少PPR的发生率[9]，延迟2 d注射hCG，hCG日的P会显著升高[10]，所以当超声监测下提示≥3个卵泡直径超过17 mm时即为注射hCG的时间。另一方面，P持续升高对妊娠结局将产生不利影响，当发现血清P水平开始升高超过1 ng/ml时 ，在预计获卵数合适的情况下，可以适当提前注射hCG。本研究显示晚卵泡期P升高不影响优胚率。有研究提示P升高影响与子宫内膜容受性相关基因的表达，从而影响胚胎着床[11]。因此，考虑P水平升高并不会影响卵母细胞及胚胎质量，可以选择胚胎冷冻。因此，在妇女充分知情同意的情况下, 可对hCG注射日血清P升高的妇女行全胚胎冷冻, 待日后行解冻胚胎移植, 以提高妇女一次IVF周期的累积妊娠率。

综上所述，晚卵泡P的提前升高对妊娠结局有负面的影响。影响晚卵泡期P升高的因素是多方面的，在临床治疗中应依据妇女的具体情况制定个体化的治疗方案，合理的监测内分泌，根据妇女的反应及时注射hCG以阻止孕激素提前升高。