血清孕酮联合子宫螺旋动脉血流检测对先兆流产妊娠结局的预测作用

穆晓荣　李玲俐

重庆市巴南区人民医院(401320)

先兆流产多发生在妊娠28周前，发生于孕12周前约占80%，被称为早期先兆流产[1]。早期先兆流产的主要临床症状为阴道少量出血，小腹坠痛感明显，腰酸腹胀并伴有小腹坠痛感；同时，患者宫口未开，胎膜完整未见破损，妊娠物尙未排出，子宫大小与停经时间相吻合是临床鉴别先兆流产的主要特征依据[2]。先兆流产发病机制极为复杂，目前临床缺乏有效预测先兆流产患者妊娠结局的方法，对不同病情治疗方案的合理选择造成了诸多困难[3]。近年来，随着医学影像技术的应用和发展，从先兆流产疾病认识逐渐深入。本研究以就诊并接受治疗的孕早期女性为研究对象，观察了血清孕酮检测联合子宫螺旋动脉血流超声检测对先兆流产妊娠结局的预测作用，以期为临床治疗方案选择提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2015年8月—2017年8月本院就诊的孕早期妊娠孕妇400例为研究对象，其中正常妊娠产前检查孕妇200例(正常妊娠组)，先兆流产孕妇200例。本研究方案已获得本院伦理委员会审核通过。所有研究对象均被告知本研究目的，自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①研究对象均为宫内单胎妊娠；②孕前月经周期规律(28～34d)；③停经6～8周；④先兆流产诊断均符合《妇产科学》第8版中相关诊断标准；⑤先兆流产者均于出现症状后立即就诊。排除标准：①排除胎儿染色体检测异常，自愿终止妊娠者；②由于生殖道病变导致阴道出血患者；③生殖道肿瘤患者；④子宫机能缺陷者；⑤糖尿病、甲状腺功能亢进或减退等内分泌系统疾病患者；⑥心、肺、肝、肾功能不全者；⑦患有精神障碍性疾病或肢体障碍性疾病，影响其配合完成研究工作。

1.3 观察指标

所有研究对象均进行血清孕酮(P)检测，抽取清晨空腹静脉血，使用美国贝克曼库尔特AllegraX-15R型冷冻离心机分离血清，取上清，使用美国贝克曼库尔特UniCel DxI 800全自动化学免疫发光分析仪对血清P含量进行免疫发光发检测(试剂盒采购自美国赛默飞世尔科技公司)。子宫螺旋动脉血流检测固定一名医师操作完成，使用飞利浦IU22彩色多普勒超声诊断仪(探头频率6.0 MHz)，孕妇排净尿液后，取截石位，阴道探头常规扫查子宫、宫内孕囊，注意阴道置入探头过程中要保持动作轻柔，避免对生殖道产生刺激。观察有无宫腔积液、胚胎以及胎心搏动，于孕囊壁较厚的一侧使用彩色血流显像，在肌层和子宫内膜交界处取样，其容积大小为2.5mm，记录子宫螺旋动脉血流指标：搏动指数(PI)、阻力指数(RI)和收缩期最高流速与舒张最低流速比S/D，每项指标平行测定4次取平均值。先兆流产患者均根据病情采取常规保胎治疗，持续跟踪至孕24周，统计妊娠结局。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 各组临床资料比较

随访先兆流产患者妊娠结局，共有138例保胎成功(保胎成功组)，62例保胎失败(保胎失败组)。各组研究对象产前一般资料比较无差异(P>0.05)。见表1。

2.2 各组血清P值比较

不同组研究对象之间血清孕酮值差异具有统计学意义(F=10.593，P=0.000<0.05)，正常妊娠组(28.92±3.87ng/mL)高于保胎成功组(17.36±3.39ng/mL)和保胎失败组(12.19±3.45ng/mL)(t=4.218，7.352；P=0.000，0.000<0.05)，且保胎成功组高于保胎失败组(t=3.106，P=0.000<0.05)。

表1　各组孕妇临床资料比较

2.3 各组子宫动脉血流和螺旋动脉血流指标比较

3组孕妇子宫动脉PI、RI和S/D无差异(P>0.05)，但子宫螺旋动脉PI、RI和S/D有差异(P<0.05)；子宫螺旋动脉PI、RI和S/D正常妊娠组均低于保胎成功组和保胎失败组(P<0.05)，且PI、RI保胎成功组低于保胎失败组(P<0.05)。各组孕妇血流指标比较见表2。

2.4 不同检测指标对于先兆流产保胎失败的预测性能比较

根据不同组孕妇血清P、子宫动脉血流和子宫螺旋动脉血流指标比较结果，选择组间两两比较均具有统计学差异的P、PI和RI为预测先兆流产保胎失败的检测指标，通过工作曲线法确定各指标的诊断阈值； P<15.40 ng/ml、PI≥0.825、RI≥0.530。统计分析单个指标的诊断性能，P对先兆流产保胎失败的诊断灵敏性最高，PI诊断特异性和准确性最高；而将3者联合诊断时，其诊断特异性和准确性均高于单一诊断。具体见表3。

表2　各组孕妇血流指标比较

*与正常妊娠组比较△与保胎成功组比较P<0.05

表3　各检测指标对先兆流产保胎失败的预测性比较(%)

3 讨论

早期先兆流产对母体健康和胚胎正常发育均造成不良健康风险，由于先兆流产病因复杂，针对患者个体化病情及时采取科学合理的治疗干预措施，是有效缓解临床症状和提高保胎成功率的有效途径[4]。然而由于部分患者自身综合状况，虽然及时采取了相应的保胎治疗，但病情仍然进展为难免流产而导致妊娠终止。长期以来由于缺乏预测先兆流产患者妊娠结局的有效方法，在治疗过程中一定程度上存在着过度医疗的现象[5]。因此，探寻准确预测指标，对治疗方案的科学和有效选择大有裨益。

P对促进胚胎着床和稳定发育至关重要，是维持妊娠的必要条件[6-7]。孕早期孕妇黄体功能不全，孕酮分泌水平低下，是导致流产的重要诱因。由于P在孕早期分泌水平较为稳定，随孕周的波度幅度不大，故长久以来，P在早期先兆流产的临床诊断和疗效判定中被作为一项重要检测指标[8-9]。近年来，随着彩色多普勒超声技术在妇科产前诊断中的广泛应用，使得医学临床对于孕早期母体子宫血流状况与胚胎发育的关系有了更深层次的认识[10-12]。研究报道显示，孕妇子宫血液循环不畅，导致母体向胎盘的血氧供给不足，与早期先兆流产病情的发生发展密切相关[13-15]。王宝金等[16]研究发现，早期先兆流产患者子宫螺旋动脉PI、RI、S/D均高于正常妊娠孕妇，且难免流产患者各指标升高更为显著。张春凤等[17]发现早期先兆流产患者孕6、孕7周子宫螺旋动脉RI水平均、高于同样孕周的正常妊娠者水平。

本研究观察了孕妇血清P水平及子宫血流指标的差异，发现正常妊娠组P值均高于先兆流产保胎成功组和失败组，子宫螺旋动脉PI、RI和S/D在各组间存在差异。提示血清P值、子宫螺旋动脉PI和RI均可能成为预测早期先兆流产患者妊娠结局的诊断指标。通过工作曲线法确定上述3个指标的诊断阈值(P<15.40 ng/mL， PI≥0.825， RI≥0.530)，联合预测早期先兆流产保胎失败的灵敏性、特异性和准确性分别达到85.5%、97.6%和95.8%，在诊断特异性和准确性方面均高于单一检测指标。由于在早期先兆流产的临床诊断实践中，提高诊断方法的准确性至关重要，既能预测和识别先兆流产保胎无望进而果断采取终止妊娠相关措施，又能够避免对本应可以通过保胎治疗取得较好疗效的患者冒然采取终止妊娠的干预方式，而使患者错失继续妊娠直至成功分娩的机会。因此，上述3项指标联合预测提高了早期先兆流产妊娠结局的预测。在本研究期间，有1例先兆流产患者孕16周时经唐氏筛查结果阳性，且孕18周羊水穿刺检测显示胎儿染色体异常，孕妇自愿主动终止妊娠。由于该患者并非因保胎失败而造成妊娠被动终止，故未将其纳入统计范围，所有纳入本研究的先兆流产保胎失败患者中，未出现胎儿染色体异常病例。

综上所述，血清P值、子宫螺旋动脉PI和RI作为单一检测指标，对早期先兆流产的诊断和预后评价均具有一定的临床价值，联合检测可提高预测的特异性和准确性，在临床应予以重视。后续有待于通过多中心、大样本量观察，为临床制定更准确的诊断阈值提供数据。