不同孕期胎盘植入的产前超声诊断及预后影响因素分析

马端兰　张建忠

山东省威海市立医院(264200)

胎盘植入是一种严重的产科并发症，若不及时处理可导致出血和弥散性血管内凝血，危及母婴生命[1]。近年来，随着高龄产妇和剖宫产人数的增加，胎盘植入的发病率呈逐年递增趋势，成为影响孕产安全的一大隐患[2]。正确且及时诊断胎盘植入对改善孕妇及胎儿预后具有重要意义。超声是临床应用最广泛的产前检查，但对于胎盘植入的产前诊断准确率报道不一[3]。本文探究不同孕期胎盘植入的产前超声特点及其在临床上的诊疗价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性获取2010年1月—2016年12月本院收治的胎盘植入孕产妇149例，其中38例接受全子宫切除术并经病理证实，其余均由胎盘剥离、子宫收缩好但剥离胎盘后出血不止等临床症状确诊。年龄32.6±5.6(24～42)岁；初产妇43例，经产妇106例；终止妊娠孕周25.5±5.2(8～39)周，其中早孕期(妊娠<14周)22例，中晚孕期(妊娠≥14周)127例。

1.2 检查方法

采用PHTLIPS iu22、PHTLIPS-HD15、VOLUSON S8等超声诊断仪，探头频率3.5MHz，辅以彩色多普勒超声诊断仪。嘱孕妇取平卧位，适当充盈膀胱，将超声探头置于腹壁，产前超声检查胎儿及其附属物，包括胎盘的位置和厚度等，注意观察胎盘内部是否有异常回声，胎盘基底部与子宫肌层的界限是否清晰，及胎盘种植区的面积和周围的血流情况；产后超声密切观察胎盘与子宫肌层及周围组织关系、肌层血流信号。计算并比较不同孕期产妇超声诊断的准确率，归纳其超声图像特点，探究检出率与胎盘位置的关系。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS18.0软件进行分析，计量资料比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同孕期胎盘植入产前超声声像特点

不同孕期胎盘植入的超声影像特点差异较大，具体见表1，图1～4。

表1　不同孕期胎盘植入产前超声声像特点

图1　<14周妊娠胎盘植入患者超声显示胎盘与子宫肌　　　　　　层间界限不清、肌层变薄 图2　<14周妊娠胎盘植入患者超声显示胎盘血流丰富

图3　≥14周妊娠胎盘植入患者超声显示胎盘位于前壁,胎　　　盘紧邻宫颈内口处胎盘后间隙消失,子宫壁变薄 图4　≥14周妊娠胎盘植入患者超声显示胎盘与子宫　　　肌层和宫颈组织界限不清,可见丰富血流信号环绕

2.2 不同孕期胎盘植入产前超声检出率比较

在<14周妊娠产前超声诊断胎盘植入困难较大，超声诊断符合率和正确率(22.7%、72.7%)低于≥14周妊娠者(86.6%、94.5%)(P<0.05)，具体见表2。

表2　不同孕期胎盘植入产前超声检出比较[例(%)]

*不同孕周比较P<0.05

2.3 胎盘植入产前超声检出率与胎盘位置的关系

在胎盘植入149例中，有81例前壁胎盘、104例合并中央型前置胎盘。产前超声分别显示出17例(34.7%)、18例(42.9%)，检出率高于非前壁胎盘和未与合并中央型前置胎盘(P<0.05)，具体见表3。

表3　不同胎盘植入位置超声检出情况比较

2.4 胎盘植入类型对孕产妇预后的影响

根据产妇产后出血、全子宫切除术的发生率评估预后。有产前出血的40例产妇中，产后出血(31例，77.5%)和全子宫切除(15例，37.5%)比例均高于未有产前出血产妇(109例)发生产后出血(25例，22.9%)和全子宫切除(5例，4.6%)比例；合并有中央型前置胎盘的104例产妇，发生产后出血(80例，76.9%)和全子宫切除(28例，26.9%)比例均高于未合并中央型前置胎盘产妇(45例)的产后出血(6例，13.3%)和子宫切除(2例，4.4%)比例。均P<0.05。

3 讨论

在胎盘的正常发育过程中，其组织仅侵入蜕膜层；病理情况下，妊娠胎盘绒毛深入并穿透肌层即胎盘植入，是一种病理附着侵蚀[4]。胎盘植入是产科最严重的并发症之一，若预先不给予处理，产妇分娩时胎盘无法完全剥离，人工剥离大大提高产后大出血等并发症，威胁产妇及胎儿的生命安全。子宫内膜受损、无法为胎儿提供充足养分导致胎盘绒毛过度生长是胎盘植入的病理基础。有研究发现，胎盘植入存在诸多高危因素，例如前置胎盘、剖宫产史、多产史和宫腔内操作等损伤子宫内膜的行为[5]。胎盘植入为一个由浅至深的过程，当胎盘侵入肌层较深时，为保全产妇往往实施全子宫切除术。因此，明确产前诊断，在更易控制的情况下进行临床处理，选择适宜的分娩方式和时间，以避免孕产妇死亡。

对于胎盘植入，二维超声能够诊断大部分病例且经济，适合于基础检查。彩色多普勒则能通过反应异常血流情况发现二维超声无法诊断的病例，灵敏度更高[6]。两者在胎盘植入中联合使用可取长补短。近年来，随着影像学技术的不断发展，中晚孕期胎盘植入的超声诊断特征不断明确，产前超声诊断率逐年增高。其主要影像学表现为[7]：①胎盘与子宫肌层和宫颈组织界限不清，彩色多普勒可见丰富的彩色血流信号环绕；②子宫蜕膜基底层的血管扩张形成的胎盘后间隙部分或全部消失；③胎盘异常增厚，子宫肌层菲薄。早孕期胎盘植入超声表现特征性不强，不易明确诊断，因此早孕期胎盘植入产妇产前超声检查的符合率和正确率均低于中晚孕期。

对于出血不多、保守治疗时无感染迹象、生命体征平稳、植入面积小、有保留子宫愿望的胎盘植入产妇，保守性治疗也是一项有效的方法。尽管早孕期胎盘植入的超声检出率较低，但仍具有较高的临床意义：一方面对筛出的高危患者密切观察，正确作出决策，尽量避免和降低围产期急重症的发生；另一方面可提示临床医师对于超声结果阴性的孕妇，若存在胎盘植入的高危因素，应及时行经阴道超声以确定妊娠囊和剖宫产瘢痕的关系。随着超声诊断技术的不断提高，孕早中期胎盘植入的诊断准确率也随之提高。在本次资料胎盘植入病例中，妊娠囊位置低、前壁肌层厚度变薄出现最多，其次为胎盘内低回声区或透声区(类陷窝)、蜕膜-子宫或胎盘-子宫界面不规则。另外还提示，胎盘位置会影响产前超声检查效果，前壁胎盘、合并中央型前置胎盘均能提高产前超声检出率。分析其原因可能为腹壁超声声束的方向对前置胎盘观察比较清晰，尤其是与子宫下段肌层的分界，该结果暴露出经腹壁二维超声图像上的局限性，同时提醒医师对于非上述胎盘位置的孕妇，若存在胎盘植入的临床表现，应及时行经阴道超声或多普勒超声，避免漏诊。此外，本研究还发现中央型前置胎盘及合并产前出血的患者发生产后出血及实施全子宫切除术的几率较高，因此可能为影响产妇预后的因素之一。其原因可能与该类型患者胎盘植入面积更大，同时附着于收缩力较差的子宫下段，产后出血难以控制有关[8]。若胎盘植入患者存在上述危险因素应加以密切监护，避免出现严重并发症。

综上所述，产前超声对于不同孕期胎盘植入均具有良好的临床诊疗意义，尤其对中晚孕期产妇检出率高。而对早孕期孕产妇，也可筛选出高危患者，提前制定诊疗方案，减少围产期严重并发症的发生。