免费孕前优生健康检查目标人群特征及参与原因调查

陈　科　苏　玲　车　焱*　孙凌云　秦　蕾　沈　洁　林　琳　陆　梅　张　妍　陆　珍

1.复旦大学生殖与发育研究院，上海市计划生育科学研究所，国家卫计委计划生育药具重点实验室(200032)；2.上海市宝山区卫生和计划生育委员会

出生缺陷对个体、家庭和社会造成严重的健康、心理和经济负担[1]。有关方面估计，全球低收入国家的出生缺陷发生率为6.42%，中等收入国家为5.57%，高收入国家为4.72%，我国出生缺陷发生率在5.6%左右，每年新增出生缺陷病例总数约90万例[2]。监测数据表明，上海市目前出生缺陷发生率为1.11%，每年新增出生缺陷2500人左右[3]。免费孕前优生健康检查(简称免费孕检)是国家倡导、各级政府承担的面向待孕夫妇的一级预防措施，强制婚检取消后，婚检率始终较低，免费孕检成为预防出生缺陷的重要关口。2012年—2014年上海将免费孕检列为政府实事项目。2015年始被列为上海市计划生育常规服务项目。宝山区2009年开始试点免费孕前优生健康检查，至2016年底已为8190对夫妇提供服务，但也有部分适宜对象虽经动员最终未参加免费孕检。本研究旨为了解免费孕检目标人群的特征，包括优生知识，及参加者的动机、满意度和未参加的原因，为主管部门完善和推广免费孕前健康检查服务提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象和资料收集

宝山区地处上海北部，其中1/3是中心城，1/3是城郊结合部，1/3为郊区农村，是上海首个城乡一体化新区。本次调查的研究对象来源于全区所有街镇近半年内参加及未参加免费孕检的待孕夫妇。采用分层抽样，分层因素包含两层(参加、未参加)，单层样本量以孕前保健宣教中最为普及的“叶酸对优生作用”的知晓率为估算指标，参考以往宣教中的经验以及相关文献[4-5]，假定一般人群该知晓率(P)为60%，取α=0.05，d=0.1P，按公式N=Zα2P(1-P)/d2计算单层最低样本量为256人，各社区作为抽样单元，考虑到本区内南北情况可能存在差异，故样本量至少需要扩大1倍，实际每层(组)调查了约600人。问卷调查内容主要包括：一般情况、优生优育常规知识、免费孕检知晓情况、服务满意情况、参加与不参加免费孕检的动机、意愿及原因等。最终得到13个街道或镇(93%覆盖率)的有效问卷1200份，其中参加组604份，未参加组592份，另有4份参加情况不明，但其他项目填写完整。

1.2 分析指标

以免费孕检知晓率、必要性认同率、叶酸知识知晓率、围妊娠期常见风险知晓率为主要分析指标，比较参加组和未参加组的差异。 此外，本文对参加组知晓免费孕检的途径、参加动机、往来服务机构的交通情况、对服务的满意度、向亲朋好友推荐该服务的意向， 以及未参加原因进行分析。

1.3 数据录入和统计分析

以Epidata 3.1录入建立数据库，用SPSS 23进行统计分析，两组率的比较使用单因素χ2检验结合多因素logistic回归控制混杂。检验度α=0.05。

2 结果

2.1 一般特征

表1所示为调查对象的年龄、性别、居住片区、文化程度、职业、月收入等一般情况构成比。参加组居住在南部地区的比例较未参加组高(χ2=30.77,P=0.000)，高等文化程度比例也较未参加组高(χ2=4.84,P=0.028)。其余各指标在两组间分布差异未见统计学意义。

表1　调查对象的一般特征

*该项目两组比较P<0.05

2.2 调查对象对服务及常见风险知晓情况

参加组对象在“孕前检查必要性”“政府提供免费孕检”“叶酸促进神经发育”“女方酗酒危害”“男方酗酒危害”等问题的知晓率均高于未参加组(χ2依次为7.72，43.75，9.43，7.43，5.89；P值依次为0.005，0.000，0.002，0.006，0.015)，经多因素logistic回归控制年龄、居住片区、文化程度等混杂因素后，上述差异仍具有统计学意义(χ2依次为4.96，36.49，6.92，6.24，5.35；P值依次为0.026，0.000，0.009，0.012，0.021)。参加组对“服用非处方药需咨询”的知晓率同样高于未参加组(χ2=5.10，P=0.024)，但在多元回归中控制居住地理位置这一因素后，上述差异未见统计学意义(χ2=2.59，P=0.108)。见表2。

2.3 调查对象对免费孕前健康检查的看法、满意度以及未参加的原因

在参加免费孕检动机方面，参加组中有96.2%(579/602)觉得免费孕前健康检查“对生育下一代有利”，有12.8%(77/602)“出于经济考虑”，有35.7%(215/602)觉得“可以做免费体检”。在满意度方面，对服务“非常满意”的占51.4%(310/603)、“基本满意”的占46.4%(280/603)、“不太满意”与“不满意”的占2.2%(13/603)。使用公交或地铁出行的对象占44.3%(267/603)，使用私家车或出租车出行的对象占51.7%(312/603)。单程花费时间(36±23)min。

在未参加的原因方面，未参加组中有45.7%(268/586)表示“没有时间去”，有35.8%(210/586)表示“想去更好的医院”，有30.4%(178/586)表示“对免费孕前健康检查服务了解不够”，有20.6%(121/586)认为“自费检查更好”，有13.5%(79/586)表示“交通不便”，有8.2%(48/586)表示“无所谓，没必要”。 在问及“是否会向他人推荐免费孕前健康检查“时，所有对象中有92.3%(1088/1179)表示“会推荐”，有7.7%(91/1179)表示“不会建议”。在“不会建议”的原因中有39.1%(34/87)认为“自费检查更好”，有32.2%(28/87)认为“没必要”，有24.1%(21/87)认为“了解不够”，有20.7%(18/87)觉得“没时间”，有13.8%(12/87)认为“交通不便”。此外，所有对象中希望在双休日参加检查的比例为79.0%(939/1189)。

表2　调查对象对免费孕前健康检查及围孕期常见风险的知晓情况

*两组比较P<0.05

3 讨论

孕前检查预防出生缺陷以及妊娠并发症的意义重大，有报道指出全球出生缺陷发生率和危害性可能被低估，亚洲地区被低估的程度可能更严重[6]。自从国内取消强制婚检之后，孕前检查成为一道预防不良妊娠结局的重要关口。

在问卷设定时，除了参考以往开展免费孕检的工作经验之外，也参考了环境因素对出生缺陷的影响[7-8]、叶酸的作用[9-10]等相关内容。本调查中发现，绝大部分对象认可孕前检查，并知晓宝山区提供免费孕检服务，这些结果一方面反映了待孕人群普遍重视孕前保健；另一方面可能与政府近几年对孕前检查大力宣传有关。分析发现，参与组认可孕前检查的比例显著高于未参与组，该结果可能与前者在接受服务过程中获得的宣教知识有关，也可能由于前者本身更认可孕前检查的必要性，因而更能积极主动参与政府提供的免费服务。

既往研究表明，叶酸对胚胎神经管畸形、孕期贫血等疾病有积极的预防作用[11]。本次调查发现，90%的对象知晓叶酸促进胎儿神经发育，60%的对象知晓叶酸促进骨骼发育，而仅约27%的对象知晓叶酸有利于受孕。提示参加免费孕前健康检查可以显著提高叶酸促进胎儿神经发育的知晓率，但未提高后两个知识点知晓率，提示服务提供者可能未全面介绍叶酸对优生的促进作用，可在今后的服务过程中增加相关知识宣教，以提高待孕妇女叶酸服用率。

被动吸烟以及妊娠期高血压、糖尿病、甲状腺疾病、生殖道感染、孕期用药以及重金属对优生影响风险的知晓率较高，可见调查对象具备一定的优生健康素养。但对妊娠期牙周病、女性酗酒、男性酗酒的危害知晓率较低。既往研究表明，女性酗酒可增加胎儿酒精综合征的风险[12]，目前也有证据提示男性酗酒对精子发育可能有影响，从而增加自然流产的几率[13]。国内前瞻性队列研究显示妊娠期牙周炎是早产、低出生体重的危险因素[14]。提示在今后的优生宣教和孕前健康检查咨询服务过程中宜增加这部分内容。

分析发现，参与组对象参加免费孕前健康检查的动机主要是意识到此项服务有益于优生优育，仅≤1/3的调查对象被服务的免费性质所吸引，提示随着人们经济水平的提高，优生保健意识所发挥的作用已超越经济考虑，但由于免费孕前健康检查服务定位乃为基本保健服务，医疗资源的投入与群众需求还有一点距离。例如调查发现，36%的未参加者想去更好的医疗机构接受孕前检查，21%的对象认为自费检查更好；98%的对象对免费服务感到满意，但非常满意的也仅为其中的50%，不满意的原因主要是大部分对象集中在双休日前往体检，导致预约周期、体检等候时间延长等不便。同样，未参与免费孕前健康检查的原因主要也是时间安排不便，多数对象希望在双休日接受此项服务。提示服务机构需要根据服务对象的特点调整服务时间。仅少数对象因交通不便或不认可孕前健康检查而未参与该项服务，究其原因，可能是因对该项服务不了解或不重视所致。

本调查覆盖了全区93%的街道或镇，实现了较好的代表性。年龄、居住片区、文化程度等潜在混杂因素在抽样阶段或后续分析阶段进行了控制，但由于横断面调查的限制，知识水平与参加与否之间的相关性有待进一步研究和解读。调查提示，政府免费孕检及其宣教的效果是肯定的，参与免费孕检的对象自身认知程度更高一些，思想上也更加重视一些。随着人民生活水平和保健意识的提高，对服务层次和全面性的需求超过了免费的吸引力，今后的相关工作除加大宣传力度之外，也可结合现实条件将免费服务与收费服务进行结合，提升总体服务层次和全面性，以适应群众的需求。