左炔诺孕酮宫内缓释系统异位于大网膜1例

宋　超　有风芝　靳艳玲　常闪闪

郑州大学第三附属医院(450052)

1 病例资料

某女，38岁。因宫腔内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)5个月后发现异位，于2017年2月13日入院。患者孕4产2，平素月经规律，5个月前因“子宫腺肌瘤”于本院行腹腔镜下剥除术联合盆腔粘连分解术，术后宫腔内放置曼月乐，手术过程顺利，放置后无发热、恶心、呕吐、腰酸、腹痛腹胀、尿频尿急、阴道异常出血等症状，定期彩超复查均提示曼月乐位置正常。2017年2月12日在本院行腹部X光片检查，提示左侧盆腔内“T”形影，无腹痛及阴道流血等，大小便正常，体重正常，体力无明显变化。入院查体：体温36.4℃，脉搏92次/分，呼吸19次/分，血压122/88mmHg(1mmHg=0.133kPa)，余无明显异常。妇科检查：外阴发育正常，已婚经产式；阴道通畅，可容两指，分泌物不多；宫颈肥大，轻度糜烂样改变，无举痛，触血阳性。宫体正常大小，前位，活动度可，无压痛；双侧附件区未及明显异常。经腹三维超声：子宫前位，宫底外形正常；肌层回声不均，宫底后壁局部肌层较薄，约3.7mm；浆膜层欠光整略内凹，宫腔形态未见明显异常，提示子宫腺肌瘤术后。入院诊断：①曼月乐异位？②子宫腺肌瘤术后。于2017年2月15日在全麻下行“腹腔镜下节育器取出术+肠粘连分解术”。术中见肠管、大网膜及右侧输卵管于子宫后壁粘连，子宫后屈后倾，右侧输卵管与右侧卵巢有膜状粘连，大网膜粘连包裹完整曼月乐，曼月乐尾丝可见，左侧输卵管及卵巢未见异常，分解粘连后见子宫后壁一直径约1cm破孔，部分肠管进入子宫肌层，分离过程中可见暗红色陈旧性积血流出。术中诊断：①曼月乐移位；②肠粘连。双极电凝并剪开分离曼月乐周围包裹的大网膜，取出曼月乐，清理子宫后壁破孔周围组织，1-0号可吸收线缝合子宫。直肠充气实验未见异常，3-0可吸收线加固缝合肠管局部肌浆层，手术顺利。术中出血20ml，生命体征平稳，术毕血压130/80mmHg，脉搏80次/分。术后常规抗感染治疗，5d后康复出院。

2 讨论

本例于腹腔镜下子宫腺肌瘤剥除术后宫腔内放置曼月乐，旨在减少子宫内膜产生血栓素及前列腺素，使子宫平滑肌痉挛性收缩减少或消除，减少月经血量及痛经程度，提高患者生活质量，预防子宫腺肌瘤症状复发。曼月乐异位是较严重的并发症之一 ，其异位于大网膜，且部分肠管嵌入子宫肌层临床较为罕见。笔者认为本例是在子宫腺肌瘤术+盆腔粘连分解术后即刻放置曼月乐，此时子宫体积和宫腔较大，子宫体较软，宫颈口较松弛，曼月乐可能下移，甚至可能穿透子宫肌层异位于腹腔；再者盆腔粘连分解术中可能已经损伤子宫肌层，子宫肌层薄弱和受损后更易穿孔；术后应用缩宫素等促进子宫收缩，若收缩过强也可能导致曼月乐嵌入，甚至导致子宫穿孔；另外，子宫排异性较强，也可能是造成子宫穿孔的原因。 本例提醒临床注意此类情况的发生， 放置节育器时动作要轻、稳，并加强置器后的随访工作。