防范与治疗老年人上消化道出血

文/胡越

上消化道出血的症状表现和诊断

呕血和黑便是上消化道出血的特征。持续慢性出血可导致慢性贫血，症状较轻。当失血速度较快，如短时间内出血量＞1000毫升时，可出现头晕、心悸、乏力、冷汗甚至黑朦、昏厥等血容量不足表现，严重者面色苍白、血压降低，呈休克状态。

1.黑便

由于老年人痛觉较迟钝，且服用非甾体类抗炎药、无症状性溃疡、无痛性食管炎较多见，因此，老年人上消化道出血常以无痛性黑便为首发症状。此外，老年人上消化道出血常是多种老年人危重症的并发症，其表现易被原发病掩盖而被忽视。

2.呕血

呕血（或鼻胃管引流出血性或咖啡色液体），若同时有黑便即可确立上消化道出血的诊断。明确出血的原因则依赖于胃镜检查。胃镜检查在我国较为普及，使用胃镜检查不仅能尽快明确病因，还能了解病灶出血情况，必要时还可予内镜下紧急止血。

上消化道出血的治疗

慢性上消化道出血的治疗主要是尽力消除病因和危险因素、口服抑酸剂，必要时补充铁剂纠正贫血。

1.液体复苏

急性上消化道出血早期治疗的重点，是恢复液体的损失和维持血流动力学的稳定。因此，早期应第一时间开放静脉输液通道进行液体复苏。除遵循液体复苏的一般原则外，还应注意：①老年人细胞外液减少，对失血的代偿能力差，输液的指征应适当放宽；②老年人心脏功能减退，既要补足液体，又要监测中心静脉压，控制补液的速度和容量，防止肺水肿及心力衰竭的发生；③老年患者对缺血、缺氧的耐受性降低，应放宽输血指征。国际上目前常用的输血指南建议，血红蛋白水平降至≤70克/升时应输注红细胞。

2.应用质子泵抑制剂

质子泵抑制剂是目前治疗消化性溃疡先进的药物，它通过高效快速抑制胃酸分泌和清除幽门螺旋杆菌，达到快速治愈溃疡的目的。静脉应用质子泵抑制剂抑酸，提升胃内pH值，是治疗急性上消化道出血的主要措施之一。可用奥美拉唑或艾司奥美拉唑或泮托拉唑40毫克或兰索拉唑30毫克静脉推注（3分钟以上）或静脉滴注（30分钟以内），1次/12小时，连续5～7天，能起到良好的治疗效果。出血停止后，可改为口服质子泵抑制剂治疗。

3.内镜治疗

内镜检查不仅可明确诊断、准确评估出血灶情况，还能即刻行内镜下治疗。应在患者病情相对稳定的前提下尽快实施。有关国际指南认为，24小时内行内镜检查可以降低病死率及外科手术的概率。内镜下治疗包括热凝固疗法、机械夹闭出血源疗法、化学收缩血管疗法等。

4.手术治疗

由于内镜止血技术的进步和质子泵药物的应用，需要传统手术止血的患者越来越少。老年人仅在内镜及药物治疗无效、上消化道出血危及生命且原发病允许的情况下，方可考虑传统手术止血。

5.原发病的治疗

老年人上消化道出血的常见原发病包括消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、食管炎等。应在处理出血的同时，针对这些原发病给予积极规范的治疗。急性胃黏膜病变伴上消化道出血是老年人危重症常见并发症，完全依赖对老年人危重症的治疗。

上消化道出血的预防

1.根除幽门螺杆菌治疗

幽门螺杆菌阳性的患者应在出血控制、生命体征稳定后进行幽门螺杆菌根除治疗。由于老年人胃黏膜本身很脆弱，对于长期服用非甾体抗炎药、抗血小板药物或糖皮质激素的老年患者应进行幽门螺杆菌筛查，如为阳性应予以根除。

2.停用非甾体抗炎药

服用非甾体抗炎药的患者应尽量停用，无法停药者应加用质子泵抑制剂。研究表明，环氧合酶2抑制剂+质子泵抑制剂是目前最佳的预防上消化道出血的方案。

3.首选质子泵抑制剂预防消化道黏膜病变和上消化道出血

对于既往有上消化道出血病史、因防治心脑血管疾病需服用抗血小板药物的老年患者，多项国内外权威指南一致推荐，首选质子泵抑制剂预防消化道黏膜病变和上消化道出血，由于氯吡格雷是主要经CYP2C19代谢的前体药，因此，应用该药时应该避免选用主要经CYP2C19代谢的质子泵抑制剂，以免因二者竞争抑制影响氯吡格雷抗血小板活性。可优先选用对CYP2C19依赖性较低的质子泵抑制剂。

4.应尽早静脉应用质子泵抑制剂

老年人危重症、严重创伤或重大手术时，应尽早静脉应用质子泵抑制剂，以预防应激性溃疡出血。